AP&B Alimentazione, Prevenzione & Benessere n. 3 - 2018

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L'Editoriale

Conferme al ruolo dell'alimentazione nei confronti del rischio di ictus

Franca Marangoni

Il Tema

Per arginare il rischio di ictus l'alimentazione è in prima linea: ecco che cosa dice la ricerca

a cura della Redazione di AP&B

L'Intervista all'Esperto: Francesco Sofi

Controllo del peso e protezione vascolare propongono oggi approcci dietetici variati e più accettabili

di Cecilia Ranza

La Scheda

Le caratteristiche dell'avocado

 

 

L'Editoriale

 
 
 

Conferme al ruolo dell'alimentazione nei confronti del rischio di ictus

Franca Marangoni
Direttore Scientifico AP&B

 

In una popolazione, come quella italiana, caratterizzata da elevata speranza di vita e aumento progressivo della presenza di over 65, l’attenzione per le malattie legate all’invecchiamento è naturalmente massima. Lo è anche per l’ictus, che con circa 200.000 casi ogni anno, un terzo dei quali fatali, è la terza causa di morte, nel nostro Paese (dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie) ed è la principale causa d’invalidità; lo è, di conseguenza, per i fattori di rischio modificabili, correlati a questa patologia.
Le evidenze scientifiche sono a questo proposito confortanti: il rischio di incorrere in un ictus è inferiore, se si adottano stili di vita sani e soprattutto abitudini alimentari corrette, come emerge dal contributo del gruppo di lavoro della Società Italiana di Nutrizione Umana alle linee guida per la prevenzione dell’ictus, che è stato ripreso nel Tema di questo mese.
Dopo un attento esame degli studi che hanno correlato rischio di ictus e dieta, gli Autori concordano sulla solidità dei dati a favore dei benefici preventivi di specifici pattern alimentari (e quindi alla dieta nel suo complesso), piuttosto che dei vari componenti della dieta.
Sul confronto di due pattern dietetici differenti, mirati al calo ponderale, verte l’Intervista a Francesco Sofi, docente di Scienze dell’alimentazione all’Università di Firenze e coordinatore dello studio CARDIVEG, dal quale emerge come una dieta mediterranea e una dieta latto-ovo vegetariana siano ugualmente efficaci in termini di riduzione del peso corporeo e di miglioramento del profilo cardiometabolico di soggetti sovrappeso e obesi. Confermando ancora una volta gli elementi chiave di un modello nutrizionale “prudente”: densità nutrizionale, presenza di vegetali in quantità (frutta, verdura, legumi, cereali integrali, frutta secca con guscio), basso apporto di cibi raffinati, zuccheri e grassi saturi, sostenibilità, rispetto della tradizione e soprattutto dei gusti personali.


Buona lettura!

 

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Il Tema

 

Dieta Mediterranea e DASH raccomandate; sì anche ad altri modelli “sani”, come il Nordic Food Index

 

Prodotti convenzionali e biologici: quali sono le differenze note e quali gli aspetti da approfondire

a cura della Redazione di "Alimentazione, Prevenzione & Benessere"

Qual è il rapporto tra alimentazione e rischio cerebrovascolare? I dati dell’OMS1 (Organizzazione Mondiale della Sanità) confermano che l’ictus (ischemico ed emorragico) è la seconda causa di morte in tutto il mondo (6,7 milioni di decessi all’anno); il dato è identico anche in Europa, con 1,1 milioni di decessi all’anno.
In termini di costi, l’ictus pesa sull’economia dell’intera Europa per 38 miliardi di euro all’anno, vale a dire un quinto degli oneri imposti dall’insieme delle malattie cardiovascolari.
L’incidenza degli eventi cerebrovascolari è di poco superiore nelle aree Centrali e Orientali del continente, rispetto ai Paesi del Nord, Sud e Ovest Europa.
Nel 77% dei casi ci si trova ad affrontare ictus primari: è quindi indispensabile mettere in campo ogni misura preventiva possibile, soprattutto a livello primario; e, per questo, a essere chiamati direttamente in causa sono gli stili di vita, con l’alimentazione in primo piano.
Ad aggiornare il ruolo fondamentale svolto dalla dieta nella prevenzione primaria dell’ictus ischemico, emorragico e per tutte le cause è oggi una corposa revisione2 della letteratura recente (pubblicata dal gennaio 2013 al maggio 2016), firmata dal gruppo di lavoro “Nutrition and Stroke” della SINU (Società Italiana di Nutrizione Umana): AP&B propone un riassunto ragionato del documento, uscito sulle pagine di Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases di aprile.
Gli Autori prendono le mosse dai dati di fatto generali: nel 2010, lo studio INTERSTROKE3, condotto in 22 Paesi in tutto il mondo, dimostrò che era possibile associare il 90% del rischio di ictus a dieci fattori modificabili. Ieri come oggi, l’alimentazione occupa in questa lista una posizione preminente.
Il ben noto studio spagnolo PREDIMED4 ha del resto dimostrato che l’aggiunta di olio extravergine di oliva, o di frutta oleosa, allo schema alimentare mediterraneo ne aumenta i vantaggi di prevenzione cardiovascolare: rispetto a una dieta di controllo, a basso tenore di grassi, il rischio di un primo ictus si riduce infatti del 39%.
Non c’è dubbio che un’alimentazione complessivamente equilibrata e varia, cioè sana, «sia uno strumento ottimale di prevenzione dell’ictus» ribadisce il gruppo di lavoro “Nutrition and Stroke” «in parte per la sua azione favorevole sui principali fattori di rischio di ictus (a dire pressione elevata, ipercolesterolemia, iperglicemia)». Ma, aggiungono gli Autori «l’influenza della dieta e di specifici nutrienti nella prevenzione primaria dell’ictus deve essere approfondita, soprattutto per quanto riguarda l’ictus emorragico, per il quale le evidenze sono ancora scarse e non conclusive».

Qual è il contributo dei micronutrienti

Nella prevenzione primaria dell’ictus, la ricerca nutrizionale ha considerato tre grandi aree: singoli nutrienti, gruppi di alimenti e schemi dietetici. Lo scopo di questo documento è definire uno strumento che possa essere un riferimento per la vita quotidiana, nella quale l’alimentazione è fatta di cibi complessi e non di singoli nutrienti. Ma un quadro il più possibile completo non può comunque prescindere da alcune evidenze di letteratura relative a nutrienti fondamentali.

  • Sodio e potassio. Il ruolo di questi due minerali nel modulare il rischio di ictus è opposto e, secondo quanto emerge dalla letteratura, indubbio, proprio perché opposti sono gli effetti sulla pressione. Per quanto riguarda il sodio, è sufficiente ricordare che i LARN 2014 (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana) si attengono all’indicazione dell’OMS, raccomandando di non superare i 5 g di sale al giorno, pari a 2 g di sodio. Più articolato è il caso del potassio. L’OMS raccomanda un’assunzione di potassio di 3,5 g al giorno, in accordo con tutti i maggiori studi che hanno dimostrato la correlazione inversa tra apporto di potassio e rischio totale di ictus, ischemico ed emorragico. I LARN portano l’assunzione raccomandata a 3,9 g/die, mentre nella dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) l’apporto sale a 4,2 g5.
  • Calcio. Ci sarebbe differenza tra il calcio assunto con gli alimenti (latte e latticini) e con integratori. Dalle ricerche emerge un effetto protettivo nei confronti dell’ictus (riduzione del rischio totale attorno al 20%) per un apporto con gli alimenti di almeno 300 mg di calcio al giorno. Il calcio di latte e latticini agirebbe contrastando non solo l’infiammazione sistemica di basso grado, ma anche (soprattutto se da prodotti derivati da latte parzialmente scremato) il rischio di ipertensione. La supplementazione con calcio sembrerebbe invece aumentare il rischio di ictus (e di infarto)6.
  • Magnesio. Anche il magnesio ha un effetto protettivo nei confronti dell’ictus, più marcato per la forma ischemica rispetto all’emorragica. Tutti i maggiori studi di popolazione (EPIC-Netherlands7, Health Professionals Follow-up Study8, Nurses’ Health Study9) concordano nell’indicare la necessità di un alto apporto di magnesio quotidiano: per ogni 100 g in più, infatti, il rischio totale di ictus si ridurrebbe dell’8% circa.
  • Folati, vitamina B6 e vitamina B12. I dati più consistenti riguardano l’effetto protettivo dei folati assunti con gli alimenti (in cui però giocherebbero un ruolo anche altri elementi, come la vitamina C, le fibre o altri fitocomposti), mentre sono meno netti i dati relativi alla vitamina B6 e alla B12. La supplementazione è sempre opportuna, invece, nei soggetti carenti, non solo perché le vitamine del gruppo B sono indispensabili alla salute generale, ma anche per gli effetti protettivi sul rischio ictus.
  • Vitamina C. L’associazione inversa tra apporto di vitamina C e rischio di ictus è consolidata e dose-dipendente10. Il beneficio si attribuisce alla protezione dell’endotelio vascolare e agli effetti antinfiammatori e antipertensivi: per ogni 100 mg/die di vitamina C, infatti, la riduzione del rischio di ictus ischemico è del 17% circa.
  • Vitamina A. Non emerge invece alcuna associazione tra livelli di assunzione di vitamina A ed E e protezione cerebrovascolare e non c’è alcuna evidenza di benefici correlati alla supplementazione in termini di riduzione del rischio ictus.
  • Vitamina D. Nel complesso della salute cardiovascolare, il ruolo della vitamina D, assunta con gli alimenti o con supplementi, non è stato ancora completamente chiarito. È stato però dimostrato che bassi livelli circolanti di vitamina D si associano a un aumento del rischio di ictus; la carenza va pertanto opportunamente trattata.

Le fibre

Sul ruolo delle fibre alimentari per il benessere e la salute la ricerca nutrizionale è ormai molto ricca e i dati concordano nel sottolineare che un adeguato apporto di fibre contribuisce a ridurre il rischio di ipertensione e a migliorare il profilo lipidemico, la sensibilità all’insulina e l’infiammazione sistemica di basso grado. Le evidenze più recenti sono a favore di un ruolo protettivo anche nei confronti delll’ictus ischemico, il cui rischio diminuisce in associazione con il consumo di fibre da cereali e vegetali, ma non con le fibre della frutta.

I dati relativi ai macronutrienti

Queste le conclusioni che il documento trae sul rapporto tre i macronutrienti e rischio di ictus.

  • Carboidrati. L’iperglicemia postprandiale è un noto fattore di rischio di ictus. Ma gli Autori ricordano che il parametro più affidabile è il Carico Glicemico dell’intero pasto.
    Il Carico Glicemico (CG), infatti, tiene conto sia dei carboidrati totali assunti, sia dell’Indice Glicemico (IG) dei singoli alimenti: un CG maggiore avrà un impatto più negativo su glicemia, insulinemia e rilascio di mediatori pro-ossidanti.
    Ecco perché è il CG dell’intero pasto (e non l’IG dei singoli alimenti, o la quantità di carboidrati disponibili) il fattore da tenere sotto controllo anche nella strategia di prevenzione dell’ictus12.
    Il consiglio pratico è: optare per alimenti a basso IG, da assumere in linea con le raccomandazione delle linee guida nutrizionali e nell’ambito di un piatto (o pasto) variato.
  • Grassi. Il capitolo “grassi” è stato articolato in più paragrafi: acidi grassi saturi13, acidi grassi trans14, monoinsaturi15 e polinsaturi16 . I risultati delle diverse analisi potrebbero risultare inattesi: «Dall’esame di un considerevole numero di studi osservazionali e di trial randomizzati e controllati non emergono evidenze convincenti di un rapporto (positivo o negativo) tra assunzione alimentare, o livelli plasmatici, dei differenti tipi di acidi grassi e rischio di ictus». Ma, chiariscono gli Autori, la discrepanza con i risultati delle ricerche su frutta oleaginosa, olio d’oliva, pesce, carne, latte e latticini è soltanto apparente: è invece la dimostrazione più chiara di quanto sia indispensabile valutare nella loro interezza gli alimenti, che interagiscono con l’organismo in modo molto più articolato rispetto al singolo componente.
  • Proteine. Le metanalisi più recenti mettono in luce un certo effetto protettivo delle proteine vegetali nei confronti del rischio totale di ictus17 (probabilmente mediato dall’azione positiva sul riequilibrio pressorio): ma i dati non sono ancora abbastanza robusti da permettere di trarre indicazioni conclusive.

I concetti fondamentali per i gruppi di alimenti

L’analisi dei dati relativi a gruppi alimentari e bevande è senz’altro più utile dal punto di vista pratico.

  • Verdura e frutta. L’associazione inversa tra consumo quotidiano e consistente di alimenti vegetali e rischio di ictus è solida e poggia su basi biologiche indubbie. Potassio, magnesio, folati, e altri antiossidanti (vitamina C, flavonoidi, beta-carotene) di cui sono ricchi i vegetali hanno dimostrato di contribuire al controllo pressorio e di migliorare la funzionalità del microcircolo.
  • Legumi. Il consumo regolare di legumi è associato al controllo di più fattori di rischio cardiovascolare e metabolico (iperlipidemia, iperglicemia, ipertensione): è stato dimostrato che questi benefici vanno a sicuro vantaggio del cuore, con una riduzione del rischio di coronaropatia. Il rischio di ictus, globale, o per sottotipi, resta invece invariato19.
  • Frutta oleaginosa. Anche nel caso della frutta oleaginosa, un consumo regolare è correlato a vantaggi dimostrati metabolici e cardiovascolari. Va detto però che il quadro è meno netto se si considera il solo ictus, ischemico o emorragico. Infatti se alcuni studi, come il già citato PREDIMED, hanno messo in luce un’associazione evidente tra consumo quotidiano di frutta oleaginosa e riduzione del rischio di ictus, altri, ugualmente solidi, non hanno rilevato specifici vantaggi20.
  • Cerali. La distinzione tra cereali integrali e cereali raffinati è fondamentale. Infatti il rischio di ictus non è in alcun modo influenzato dal consumo di cereali raffinati, mentre la metanalisi più recente e completa dimostra21 una significativa riduzione (-14%) del rischio nei consumatori abituali di cereali integrali. L’effetto protettivo si può ricondurre (come nel caso del diabete di tipo 2, della coronaropatia e del tumore del colon) al contenuto di fibre, vitamine, minerali e altri composti fitochimici che, attivi sull’infiammazione cronica e sui livelli pressori, sono rimossi nei processi di raffinazione.
  • Olio d'oliva. Sull’effetto protettivo dell’utilizzo dell’olio di oliva extravergine (EVOO) in condimenti e cotture, anche nei confronti dell’ictus, non ci sono dubbi22. I suoi benefici sarebbero attribuibili all’apporto combinato di polifenoli, tocoferoli e acidi grassi monoinsaturi.
  • Cioccolato. La riduzione del rischio di ictus è consistente anche tra chi consuma regolarmente cioccolato fondente, probabilmente per la presenza di flavonoidi, composti di natura polifenolica. I polifenoli promuovono l’aumento delle HDL, la riduzione dell’ossidazione delle LDL, il miglioramento della funzionalità endoteliale e quindi il controllo della pressione arteriosa23.
  • Pesce. Tra consumo di pesce e riduzione del rischio cerebrovascolare24 esiste una solida e dimostrata associazione. Ancora una volta, l’insieme dei nutrienti (omega-3 a lunga catena EPA e DHA, vitamina D, vitamine del gruppo B, minerali, aminoacidi essenziali ed elementi traccia) è la chiave dell’effetto protettivo, che sembra comprendere anche l’ictus emorragico.
  • Carni rosse e lavorate. Si conferma quanto già si sapeva sul rapporto tra alti consumi di carni rosse e lavorate e rischio vascolare in generale. Eccedere le raccomandazioni di consumo delle linee guida, infatti, significa aumentare l’apporto di sodio, colesterolo e grassi saturi e promuovere la perossidazione dei lipidi mediata dal ferro. Tutti fattori che concorrono ad aumentare il rischio di ictus25.
  • Latte e latticini. La revisione della letteratura del gruppo di studio SINU promuove il consumo regolare di latte e latticini, soprattutto se a ridotto contenuto di grassi, perchè si associa a una minore incidenza di ictus. L’effetto protettivo sarebbe mediato dall’azione combinata e positiva sul controllo pressorio esercitata da calcio, magnesio, potassio e altri componenti bioattivi presenti in latte, yogurt e formaggi.
  • Uova. Dagli studi emerge una tendenza protettiva tra consumo di uova e ictus emorragico.

A proposito di bevande: alcol, tè e caffè

Il ruolo di tè, caffè e bevande alcoliche nella prevenzione vascolare è stato a lungo dibattuto. Il consumo regolare di tè e caffè (senza zucchero aggiunto) ha ormai pieno sostegno per quanto riguarda la prevenzione cardiovascolare e metabolica. Il quadro, per quanto riguarda le bevande alcoliche, è più sfaccettato. Questa revisione aggiunge i dati emersi sul versante cerebrovascolare (vedi anche Tabella 1).

  • . Nella prevenzione primaria cardiovascolare e metabolica, il tè occupa una posizione di primo piano. Tutti gli studi più rigorosi indicano che il tè (in particolare il tè verde) fornisce un’ottima protezione anche nei confronti dell’ictus totale, ischemico ed emorragico26.
  • Caffè. Il caffè ha ormai dimostrato di esercitare un valido effetto protettivo sul rischio cardiovascolare, grazie all’ottimo apporto di polifenoli, che interagiscono in modo complesso con l’organismo. L’effetto positivo si ottiene con consumi moderati e quotidiani. I dati si allineano anche per quanto riguarda la prevenzione primaria cerebrovascolare.
  • Alcol. La chiave dell’efficacia preventiva cardiovascolare associata al consumo di bevande alcoliche sta in una parola: moderazione. L’associazione tra moderato consumo di alcol e riduzione del rischio cardiovascolare ha dimostrato di seguire un andamento a “J”, mentre finora il rapporto tra consumo di alcol e ictus è stato meno chiaro. Da questa review emerge invece un andamento a “J” anche per l’associazione tra assunzione di alcolici e rischio di ictus, almeno per quanto riguarda il sottotipo ischemico28. L’effetto protettivo sarebbe mediato dall’aumento delle HDL e dalla riduzione delle LDL; sarebbero coinvolti anche effetti anti-aggreganti e anti-infiammatori, mediati dalle componenti non alcoliche (polifenoli)29; infine non va dimenticato il possibile contributo dell’alcol nella modulazione pressoria.

I consumi di bevande alcoliche oltre le dosi moderate sono invece lesivi: l’eccesso, tanto più se concentrato in un’unica occasione, è sempre associato ad aumento del rischio di ictus, ischemico ed emorragico.

Le bevande zuccherate

L’unica metanalisi disponibile27 sul rapporto tra consumo di bevande zuccherate e ictus ha rilevato un aumento marginale del rischio per i consumi più elevati. Analizzando i dati per sottogruppi di popolazione, il rischio risulta maggiore tra i caucasici per entrambi i sottotipi di ictus, ischemico ed emorragico.

 

 

Il rapporto tra rischio e schemi nutrizionali

Il maggior numero di dati sul rapporto tra rischio di ictus e modelli dietetici viene dalla valutazione dell’adesione a schemi nutrizionali di qualità dimostrata: Dieta Mediterranea (DM), DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), Nordic food Index, HEI (Healthy Eating Index), RFS o Recommended Food Score (vedi anche Tabella 2).

  • Dieta Mediterranea. Le caratteristiche della DM sono note: ampio consumo di frutta e vegetali, cereali non raffinati, frutta oleaginosa, legumi, pesce; uso dell’olio d’oliva extravergine come fonte principale di grassi, moderato consumo di vino soprattutto ai pasti, ridotto apporto di latticini e carne. Tutti gli studi di popolazione e le metanalisi condotte sinora concordano nell’indicare che la maggiore adesione ai principi della DM si associa a una protezione vascolare ad ampio spettro, a comprendere anche un ridotto rischio cerebrovascolare30.
  • DASH. Approvata nel 2005 dalle Dietary Guidelines for Americans, come modello alimentare per ridurre l’ipertensione e il rischio cardiovascolare associato, la DASH condivide con la DM l’alta assunzione di frutta e verdure, frutta oleaginosa, legumi, cereali non raffinati, latte e latticini a ridotto contenuto di grassi; si focalizza inoltre sulla limitazione di sodio, bevande zuccherate, carni rosse e lavorate. Valutata anche in una popolazione europea (Svedesi tra i 45 e gli 83 anni), la DASH ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus ischemico e di sostenere inoltre una tendenza protettiva nei confronti dell’ictus emorragico31.
  • HEI, Nordic Food Index, RFS. Lo Healthy Eating Index (HEI) valuta quanto le abitudini dietetiche individuali siano allineate con le indicazioni delle Dietary Guidelines for Americans del 2005, che restano validissime: chi più aderisce a queste raccomandazioni abbatte infatti il rischio, fin quasi a dimezzarlo. Il Nordic Food Index si basa sul consumo di alimenti tipici del Nordeuropa: pane di segale, porridge, mele, pere, cavoli, radici (carote, pastinaca, varie rape, rapanelli e così via), pesce e crostacei. Questo modello alimentare si associa a riduzione dei livelli di alcuni marker di cardiovasculopatie, ma risulta privo di associazione specifica con il rischio di ictus. Dal canto suo, lo RFS (Recommended Food Score) distingue tra alimenti “più sani” e alimenti “meno sani”, basandosi sulle linee guida internazionali e sull’evidenza delle conoscenze. Seguendo un RFS “sano”, infatti, si ottiene una certa protezione dal rischio di ictus ischemico e si mette in luce una certa protezione anche nei confronti dell’ictus emorragico. Nel complesso, quindi, si comferma il ruolo favorevole dei modelli dietetici caratterizzati da: 1) consumo relativamente elevato di alimenti vegetali (frutta, verdura, cereali non rfaffinati, legumi, frutta oleaginosa); 2) uso di olio extra-vergine di oliva come principale fonte di grassi; 3) consumo moderato di pesce, latte e latticini (parzialmente scremati); 4) apporto ridotto di carne (soprattutto se rossa e lavorata); 5) moderate quantità di vino (rosso) assunto ai pasti principali.

 

 

I modelli dietetici "occidentali"

La ricerca nutrizionale si è preoccupata di indagare anche il rapporto tra rischio di ictus e alimentazione generalmente definita “occidentale”, riconducibile all’apporto preferenziale di carni rosse e lavorate, cereali raffinati e zuccheri. Le due metanalisi più recenti sottolineano un aumento del rischio cardiovascolare totale associato a queste abitudini alimentari, senza che emerga una specifica associazione con il rischio di ictus.

Conclusioni

  • Questa review conferma che l’alimentazione ha un ruolo centrale nella prevenzione primaria del rischio di ictus e fornisce raccomandazioni rigorosamente basate sull’evidenza.
  • Le metanalisi selezionate per questa review confermano che la qualità dell’alimentazione è un parametro cruciale anche nella determinazione del rischio di ictus.
  • Nonostante la mole di dati esaminata, le evidenze relative al rischio di ictus emorragico sono meno numerose e meno significative rispetto a quelle disponibili per il rischio di ictus ischemico. I motivi sono due: la relativa minore incidenza degli ictus emorragici, rispetto a quelli ischemici e i diversi meccanismi fisiopatologici alla base dei due sottotipi di ictus (fattore che probabilmente ridimensiona anche il ruolo dell’alimentazione nel determinare il rischio specifico).
  • Come nelle attese, è il rapporto tra modelli dietetici e rischio di ictus a fornire le evidenze più solide rispetto a quanto emerge per i singoli nutrienti, o per i singoli alimenti/gruppi alimentari.
  • Il gruppo di lavoro SINU sull’Ictus, che ha firmato questa revisione, ribadisce perciò che il principio fondante di ogni scelta nutrizionale dev’essere l’adesione a un’alimentazione complessivamente varia e bilanciata.
  • Questo stesso principio deve guidare anche la stesura di raccomandazioni dietetiche in grado di rispecchiare la realtà quotidiana dell’alimentazione, perchè implicitamente ne considerano la complessità e le potenziali interazioni.

Bibliografia

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26Shen L, Song LG, Ma H, et al. Tea consumption and risk of stroke: a dose-response meta-analysis of prospective studies. J Zhejiang Univ Sci B 2012;13:652-62.

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28Patra J, Taylor B, Irving H, et al. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types - A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2010;10:258.

29Poli A, Marangoni F, Avogaro A, et al. Moderate alcohol use and health: a consensus document - Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:487-504.

30Grosso G, Marventano S, Yang J, et al. A comprehensive meta-analysis on evidence of mediterranean diet and cardiovascular disease: are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2015 Nov 3:0. [Epub ahead of print].

31Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Dietary approaches to stop hypertension diet and incidence of stroke: results from 2 prospective cohorts. Stroke. 2016;47:986-90.

 
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L’intervista all'esperto

a cura di Cecilia Ranza

 

 

Lo scopo è favorire l'adesione del paziente sul lungo periodo, con risultati migliori

 
 

Controllo del peso e protezione vascolare propongono oggi approcci dietetici variati e più accettabili

Risponde Francesco Sofi
Dipartimento di Medicina sperimentale e cloinica, Università di Firenze

 

Sul versante alimentare non solo del controllo ponderale, ma anche della prevenzione cardiovascolare, molto sta cambiando. Il traguardo, sempre più vicino, sono schemi alimentari più rispettosi di gusto e gusti personali, in grado di migliorare l’adesione a lungo termine e di conseguenza i risultati.
È la ricerca nutrizionale più rigorosa e recente a tracciare il percorso, con studi di intervento come quello condotto dal gruppo di Francesco Sofi a Firenze (Dipartimento di Medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze) e appena pubblicato su Circulation (Sofi F, Dinu M, Pagliai G et al. Circulation 2018;137:1103–1113). Battezzata CARDIVEG Study, la ricerca ha confrontato due regimi alimentari ipocalorici, bilanciati, variati e gradevoli: il primo latto-ovo vegetariano, il secondo basato sui principi della Dieta Mediterranea. I risultati incoraggiano ulteriori approfondimenti e un approccio più ampio, come precisa lo stesso Sofi.

 
DOMANDA: Perchè avete condotto questa ricerca?

RISPOSTA: Per colmare una lacuna. In una popolazione come la nostra, con abitudini alimentari di base complessivamente accettabili, mancavano dati sul rapporto tra dieta ipocalorica latto-ovo vegetariana e benefici sul peso e sul profilo cardiovascolare.
Le poche ricerche condotte seguendo  questo approccio dietetico, infatti, sono state condotte prevalentemente in Nordamerica, un’area del mondo in cui qualsiasi intervento migliorativo dell’alimentazione ottiene risultati eccellenti, perchè le scelte di base sono in generale scadenti.
Nella nostra ricerca, infine, il confronto con un regime ipocalorico aderente ai principi della Dieta Mediterranea (DM) è stato ovvio, non solo perchè lo studio è di matrice italiana, ma anche perchè i benefici di questo approccio nutrizionale sono ormai dimostrati e condivisi in tutto il mondo.

D.: Con quali criteri avete selezionato i soggetti?

R.: Abbiamo incluso uomini e donne adulti, dai 18 anni in poi, ma non anziani, cioè entro i 65 anni, con evidente sovrappeso (BMI pari o superiore a 25 kg/m2) e ancora sani (non in terapia con farmaci), ma che, oltre ai chili in più, presentavano almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare tipico: colesterolemia totale elevata (≥190 mg/dL), colesterolemia LDL ≥115 mg/dL, trigliceridemia >150 mg/dL, glicemia > 110, ma < 126 mg/dL. Attenzione: tutti i partecipanti erano onnivori; caratteristica non di poco conto, perchè una delle due diete proposte ha previsto l’eliminazione non solo di tutti i tipi di carni (rosse e bianche), ma anche del pesce ed era perciò essenziale che venisse pienamente accettata e seguita anche da persone abituate altrimenti. La ricerca è stata preceduta da due settimane di informazione personalizzata relativa a ciascuno schema alimentare, completata da un menu settimanale di riferimento e da una serie di ricette per rispettare le caratteristiche delle due diete.

D.: Quali sono le caratteristiche dello studio e quali i risultati principali? 

R.: Iniziamo dalle caratteristiche delle persone coinvolte e delle concentrazioni di omega-3 a lunga catena utilizzate. In tutto, i 10 studi hanno coinvolto 77.917 persone con un’età media di 64 anni, in maggioranza (61,4%) uomini. Il 66,4% di questi soggetti era coronaropatico, il 28% aveva sofferto di un ictus e il 37% era diabetico, fattori evidenti di alto rischio cardiovascolare. La quantità di EPA assunta ogni giorno (acido eicosapentaenoico) variava da 226 a 1.800 mg, quella di DHA (docosaesaenoico) era compresa tra 0 e 1.700 mg/die, con dosi giornaliere di EPA+DHA comprese tra 376 mg e 2550 mg. La durata media dell’assunzione è stata di 4,4 anni.
In questi 10 studi la supplementazione regolare con omega-3 (nei vari dosaggi considerati) non porta vantaggi significativi alla salute vascolare dei soggetti coinvolti, anche quando suddivisi per gruppi di età o sesso, o per la malattia pregressa, il profilo lipidemico, la terapia o meno con statine. Si osserva comunque una lieve tendenza (anche se non significativa) alla riduzione degli eventi (come in altre metanalisi con diversi criteri di selezione degli studi considerati) e, sul piano strettamente statistico, non è possibile escludere una riduzione del rischio di eventi vascolari maggiori (infarto e ictus) fino al 7-10%.

D.: Approfondiamo le caratteristiche delle due diete e dello studio, condotto con un disegno “cross over”: che cosa significa?

R.: Lo scopo dello studio era duplice: ridurre il peso in modo soddisfacente rispetto alla durata della ricerca e valutare se il miglioramento del profilo cardiovascolare ottenuto fosse simile per i due schemi alimentari.
Il numero di calorie è stato perciò ridotto in modo identico in entrambe le diete, rispettando però i fabbisogni del singolo individuo (determinati da sesso, età, tipo di lavoro o studio, attività fisica abituale).
Sotto il profilo nutrizionale, la dieta latto-ovo vegetariana ha compensato con un lieve aumento della quota settimanale di legumi la perdita proteica associata al mancato consumo di carni e pesce, mentre una maggiore assunzione di frutta a guscio ha ripianato la quota di polinsaturi.
Il disegno cross over prevedeva l’assegnazione casuale dei soggetti alla dieta latto-ovo vegetariana o alla DM, per un periodo di tre mesi. Nel successivo trimestre, gli schemi dietetici sono stati scambiati.
In questo modo abbiamo ottenuto la massima adesione alle due diete (come detto, ci interessava soprattutto l’accettazione della dieta latto-ovo vegetariana), abbiamo raddoppiato i dati raccolti, consolidando infine anche la loro significatività statistica.

D.: I risultati hanno soddisfatto le aspettative?

R.: Senz’altro. La perdita di peso è stata sovrapponibile per i due schemi alimentari, di oltre 1,5 kg ogni tre mesi, con identica riduzione di BMI e massa grassa. I risultati, dal punto di vista biochimico, sono stati interessanti, anche se largamente prevedibili: il regime latto-ovo vegetariano ha ridotto colesterolo totale e LDL (- 5,44%) più della DM, mentre quest’ultima ha agito di più sui trigliceridi (- 5,91%). Anche la vitamina B12 è diminuita con la dieta latto-ovo vegetariana (- 5,06%), così come l’acido urico (- 2,89%). Inoltre, ci premeva capire quanto questi regimi contrastassero lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica di basso grado: la DM risulta lievemente più efficace sull’infiammazione, la dieta latto-ovo vegetariana invece sullo stress ossidativo. Ma sono differenze minime.
Alcuni chiarimenti ci sembrano opportuni:
1) la dieta latto-ovo vegetariana porta sempre a un lieve aumento del consumo di carboidrati, svantaggiando la trigliceridemia; la DM, dal canto suo, includendo le carni, agisce meno sulla colesterolemia, ma in compenso è più efficace sui livelli di trigliceridi. L’assenza di carni nella dieta latto-ovo vegetariana spiega anche i dati sulla vitamina B12 e l’acido urico;
2) per quanto riguarda proprio la vitamina B12, la diminuzione dei livelli rilevata nel corso della ricerca non è tale da necessitare una supplementazione. Chi optasse per tale intervento nutrizionale in modo continuativo, invece, dovrebbe prevedere un normale monitoraggio della vitamina B12 a intervalli annuali.

D.: Possiamo già trarre qualche indicazione pratica?

R.: Senz’altro. La prima: non è necessario imporre un unico e rigido regime alimentare per far perdere peso e proteggere la salute cardiovascolare. Piuttosto, l’attenzione fondamentale va alla qualità della dieta proposta, che secondo il profilo del soggetto deve essere basata su un regime bilanciato per nutrienti, soddisfacendo (per quanto possibile) il palato di chi la segue. La seconda deriva dalla prima: anche chi è onnivoro, può continuare senza eccessive penalizzazioni, persino se sceglie un regime latto-ovo vegetariano. Aggiungo che la buona prova sul profilo cardiovascolare è per noi molto positiva, perchè il numero di persone che optano per questo tipo di alimentazione è, anche in Italia, in crescita costante. La terza indicazione è una conferma: la scelta del regime alimentare più adatto deve essere fatta in accordo con il paziente, che deve essere però guidato nella scelta migliore per il suo profilo personale e sostenuto lungo tutto il percorso da un counseling su misura. Questo approccio, già impiegato in altre ricerche, ha funzionato molto bene anche nel nostro studio.

D.: Quali saranno i passi successivi?

R.: Distinguerei tra gli obbiettivi a breve-medio e a lungo termine. Prima di tutto vorremmo confermare quanto gia` emerso, allungando i tempi di osservazione e su un campione piu` numeroso. Siamo ottimisti, perche´ abbiamo gia` suscitato molto interesse nella popolazione e volonta` di aderire al progetto. Altrettanto utile sara` valutare profili di rischio cardiovascolare diversi da quelli gia` indagati.
Non meno decisivo, secondo noi, sara` anche valutare un altro profilo di alimentazione vegetariana: quella che bandisce latte, latticini e uova (oltre a tutte le carni), ma accetta il pesce. Il profilo pesco-vegetariano, infatti, non e` ancora stato messo alla prova in studi di intervento e in un contesto di popolazione come questa, onnivora di base e con uno, o piu`, fattori di rischio cardiovascolare.

 

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La Scheda

 

L'avocado

Che cos'è

L’avocado, o Persea americana (o gratissima), e` un albero da frutto della famiglia delle Lauracee. Spontaneo nelle aree montagnose tropicali e subtropicali del Messico e di gran parte dell’America Centrale, l’avocado e` oggi coltivato anche in Africa, Indonesia, Europa Meridionale.
In Italia, l’avocado e` infatti coltivato in Calabria, Sicilia e Sardegna.
Il frutto e` una drupa, con una forma simile a una pera; la buccia, liscia o rugosa, varia dal verde al melanzana. All’interno la polpa e` cremosa, di colore giallo-verde, piu` accentuato vicino alla buccia e man mano piu` pallido fino al seme centrale, piuttosto grosso.

Che cosa contiene

L’avocado, composto per piu` di due terzi da acqua, e` ricco di fibre e di potassio (importante per il mantenimento della pressione sanguigna) ed e` fonte di folati e vitamina E. Indice e carico glicemico dell’avocado sono piuttosto bassi, perche´ il D-mannoeptulosio (tipico di questo frutto) non segue le stesse vie metaboliche degli altri zuccheri.
Da segnalare l’alto contenuto dei carotenoidi luteina e zeaxantina, che svolgono un ruolo importante nella funzionalita` della retina. Il loro assorbimento e` inoltre favorito dalla matrice della polpa dell’avocado, ricca di grassi monoinsaturi, con una composizione in acidi grassi molto simile a quella dell’olio d’oliva.

 

 

Che cosa bisogna sapere

Nell’avocado, la maggior concentrazione di carotenoidi si ha vicino alla buccia; aggiungere il frutto a un’insalata mista aumenta anche la bio-disponibilita` dei carotenoidi forniti dagli altri vegetali.
La media densita` energetica (1,6 kcal/g), associata alla capacita` saziante, ne fa un ottimo complemento delle diete per il controllo del peso.
Secondo dati preliminari, grassi e vitamine dell’avocado otterrebbero risultati soddisfacenti anche nella riduzione dei danni cutanei da UV e migliorerebbero le capacita` di cicatrizzazione.

 
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Glossario

  • Ictus

    Manifestazione acuta di lesione focale cerebrale.

  • Dieta mediterranea

    Regime alimentare a base di cereali integrali, legumi, ortaggi, frutta, olio d'oliva.

  • Grassi saturi

    Grasso solidi a temperatura ambiente. Negli alimenti si trovano combinazioni di acidi grassi monoinsaturi, polinsaturi e saturi. I saturi si trovano nei latticini ricchi di grassi come formaggio, latte intero, burro, nelle carni, nella pelle e nel grasso di pollo e tacchino, nel lardo, nell’olio di palma e di cocco. Hanno lo stesso apporto calorico degli altri grassi e possono contribuire all’aumento di peso se consumati in eccesso. Una dieta ricca di grassi saturi può anche elevare il tasso di colesterolo nel sangue e quindi il rischio di patologie cardiache.

  • Incidenza

    Il numero di nuovi casi osservati in una popolazione nell'unità di tempo (in genere un anno). Un'incidenza dell'infarto in una popolazione dell'1 per mille indica che, ogni anno, un soggetto su mille viene colpito dalla malattia. Da non confondere con "prevalenza" (vedi).

  • Iperglicemia

    Aumento del glucosio nel sangue, tipico del diabete mellito, ma talora di origine ipofisaria (sindrome di Cushing, acromegalia) o surrenale.

  • Correlazione

    Valutazione della relazione esistente tra differenti variabili, che non implica necessariamente un rapporto di causa ed effetto tra loro. Il tipo di relazione più frequentemente studiato è quello lineare (una retta in un piano cartesiano) in questo caso la forza della correlazione viene espressa con un numero (r) che varia da -1 (la maggiore correlazione negativa possibile) a +1 (la maggiore correlazione positiva possibile) un valore pari a 0 indica assenza di qualsiasi correlazione.

  • Infiammazione

    Complesso di reazioni che si verificano localmente in risposta ad un agente lesivo. Clinicamente è caratterizzata da 4 sintomi: tumefazione, arrossamento, aumento della temperatura localmente, dolore.

  • Ipertensione

    Aumento della pressione arteriosa al di sopra dei valori normali (nell'adulto 80-90 mm Hg di minima e 130-140 mmHg di massima). Può essere di origine secondaria (renale, endocrina, neurologica, ecc.) o primitiva (essenziale).

  • Supplementazione

    Se i soggetti trattati sono ignari del fatto di aver ricevuto l'uno o l'altro dei trattamento testati, lo studio si definisce "in cieco". Se anche lo sperimentatore lo è, almeno fino al termine della raccolta dati, lo studio si definisce "in doppio cieco".

  • Carboidrati

    Rappresentano la principale fonte energetica della dieta. Sono di due tipi: semplici e complessi. I semplici sono gli zuccheri, i complessi includono amido e fibra. Forniscono 4 calorie per grammo. Si trovano naturalmente in pane, cereali, frutta, verdura, latte e latticini. Torte, biscotti, gelati, caramelle, succhi di frutta e altri alimenti di questo tipo sono ricchi di zuccheri.

  • Carico glicemico

    Il carico glicemico (Glycemic Load, GL) è il prodotto dell'indice glicemico medio della dieta giornaliera per la quantità totale di carboidrati consumati in una giornata. E' quindi un indice sia di qualità che di quantità dei carboidrati ed ha lo scopo di valutare l'effetto complessivo della dieta sulla glicemia.

  • Indice glicemico

    L'Indice Glicemico (Glycemic Index, o GI della letteratura anglosassone) è un indice della risposta glicemica indotta, nello stesso soggetto, da una quantità specifica di carboidrati in rapporto a un’equivalente quantità di carboidrati proveniente da un alimento standard.

  • Acidi grassi Trans

    Vengono prodotti quando un grasso liquido (olio) viene trasformato in un grasso solido attraverso un processo chimico detto idrogenazione. Assumere una grande quantità di acidi grassi trans fa aumentare il colesterolo e il rischio di malattie cardiovascolari.

  • Metanalisi

    Tecnica che combina i risultati di molti studi, di impianto simile e che hanno esaminato quesiti simili, per aumentare la numerosità del campione di valori su cui si ragiona e quindi l'affidabilità delle conclusioni.

  • Diabete

    Una patologia che si verifica quando l’organismo non è in grado di utilizzare il glucosio ematico. I livelli di glicemia sono controllati dall’insulina, un ormone prodotto dall’organismo che favorisce l’ingresso del glucosio nelle cellule muscolari e adipose. Il diabete insorge quando il pancreas non produce abbastanza insulina o l’organismo non risponde all’insulina che è stata prodotta.

  • Pressione arteriosa

    Pressione del sangue nelle arterie dovuto all'attività contrattile del muscolo cardiaco e alla resistenza vascolare periferica, distinta in sistolica o massima e diastolica o minima.

  • Colesterolo

    Presente nel sangue, costituente essenziale della membrana cellulare, interviene nella formazione degli ormoni sessuali e corticosteroidei e dei sali biliari. Può essere di origine esogena (alimentare) ed endogena (sintesi epatica). Nel sangue il colesterolo è veicolato tramite i trigliceridi e le lipoproteine (HDL e LDL).

  • Trigliceridi

    Sono sostanze lipidiche (grasse) che circolano nel sangue; la loro struttura è caratterizzata da una molecola di glicerolo a cui sono legate (esterificazione) tre molecole di acidi grassi; originano, in parte, dai grassi assunti con l'alimentazione, in parte vengono prodotti nel fegato e nel tessuto adiposo a partire da carboidrati.

ALLEGATI

AP&B n. 3_2018

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