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Alcool e malattia coronarica: un’associazione da rivedere?

Alcohol and ischaemic heart disease: probably no free lunch

Un recente e breve articolo di autori neozelandesi su The Lancet si pone l’obiettivo di rimettere in discussione gli effetti protettivi di dosi moderate di alcool sul rischio coronarico. Gli autori basano la loro posizione sul fatto che non esistono studi controllati sul tema (studi, cioè, nei quali gruppi comparabili e bilanciati di soggetti siano attribuiti casualmente ad una dieta analcolica o ad una dieta contenente dosi moderate di alcool, e siano poi seguiti nel tempo per valutare la loro probabilità di incorrere in eventi coronarici come l’infarto); le differenze del rischio coronarico osservate comparando soggetti astinenti, bevitori moderati e bevitori eccessivi potrebbero a questo punto, secondo gli autori stessi, avere una spiegazione diversa da quella classica, che prevede, come è ben noto, che il consumo moderato di alcool induca una riduzione del rischio coronarico.Essi sottolineano, in particolare, che tra i soggetti spontaneamente astinenti, i consumatori moderati ed i consumatori eccessivi di alcool o bevande alcoliche, esistono differenze di varia natura: e che queste differenze, al di là del consumo di alcool, potrebbero in realtà spiegare il differente rischio coronarico rilevato nei vari gruppi. Jackson e collaboratori, in altre parole, sottolineano che la riduzione del rischio coronarico rilevata tra i consumatori moderati di alcool potrebbe essere semplicemente la conseguenza di benefici che derivano dall’essere “moderati” in tutto (e quindi anche nel consumo dell’alcool stesso), così come rilevano che il rischio vascolare dei bevitori eccessivi non è probabilmente dovuto al troppo alcool che essi consumano, ma proprio al loro essere “eccessivi”, indulgendo quindi probabilmente a tutta una serie di comportamenti a rischio. Gli autori concludono che, in assenza di studi controllati di intervento, è impossibile definire in modo preciso i vantaggi dell’uso moderato di alcool nella cardioprotezione.

Studi osservazionali e studi di intervento

Si tratta di una posizione formalmente corretta, ma oggettivamente piuttosto debole. Le correlazioni tra stile di vita, alimentazione e rischio cardiovascolare, sono infatti tutte soggette alle incertezze sottolineate da Jackson. Tutte le informazioni disponibili, infatti, sono desunte da studi di “osservazione”: non esistono, di fatto, studi di intervento controllati (ovvero gli studi che forniscono la migliore evidenza scientifica sul ruolo di un farmaco o di un intervento) in queste aree della prevenzione cardiovascolare.Si ritiene per esempio, in genere, che un adeguato livello di attività fisica svolga un’azione di prevenzione cardiovascolare. E’ del tutto ragionevole: ma lo si desume da studi di tipo osservazionale, che hanno rilevato come i soggetti fisicamente attivi abbiano un rischio cardiovascolare inferiore a quello dei soggetti sedentari. Non esistono tuttavia studi che abbiano arruolato soggetti sedentari e li abbiano casualmente attribuiti (“randomizzati”) alla continuazione di uno stile di vita sedentario o ad un aumento dell’attività fisica, osservando se ciò conduceva ad una riduzione del rischio: e quindi non si può escludere che l’attività fisica, analogamente a quanto suggerito da Jackson per il consumo moderato di alcool, possa essere la conseguenza (e non la causa), di una condizione individuale di basso rischio cardiovascolare.

Fattori confondenti

L’epidemiologia osservazionale, inoltre, dispone di tutta una ricca serie di strumenti metodologici per evitare di incorrere in questi errori: che tengono conto della presenza e del ruolo di possibili fattori “confondenti” nell’interpretazione di un dato (o di una serie di dati), e cercano di eliminarne il contributo. I numerosi studi che mostrano l’associazione tra consumo moderato di alcool e rischio cardiovascolare, in particolare, tengono già conto di tutti i possibili fattori confondenti noti: e ne eliminano quindi il contributo al risultato finale osservato. E se è vero (come gli autori ricordano) che in alcuni casi tali strumenti non hanno funzionato (in genere per l’esistenza di fattori “confondenti” di cui i ricercatori ignoravano l’esistenza), nella grande maggioranza dei casi essi permettono di chiarire, invece, la reale portata della relazione osservata.Inoltre, gli studi di carattere “biochimico” (come gli stessi autori riconoscono) forniscono spiegazioni plausibili dell’effetto cardioprotettivo delle dosi moderate di alcool: sottolineando come tali dosi aumentino la colesterolemia protettiva HDL, riducano il rischio di trombosi (abbassando per esempio i livelli del fibrinogeno nel sangue), svolgano un’azione antinfiammatoria, riducendo i livelli della proteina C reattiva (PCR), e così via.

Conclusioni

Il complesso dei dati disponibili in merito alla riduzione del rischio coronarico associato al consumo di dosi moderate di alcool è quindi dotato di un’importante solidità concettuale e l’assenza dei risultati di studi controllati di intervento (comune, come si ricordava, a tutta la “scienza” degli stili di vita), non permette, per ora, di negarne la validità. Gli autori (che sono epidemiologi) dovrebbero mettersi essi stessi alla ricerca di questi fattori confondenti, secondo loro finora ignorati, che permetterebbero di spiegare in modo alternativo alla visione attuale l’associazione tra consumo moderato di alcool e rischio coronarico. Ma fintanto che la loro ricerca non produrrà risultati apprezzabili in tal senso, il loro attacco ai risultati delle decine di studi pubblicati sull’argomento appare, francamente, fuori luogo.  

Andrea Poli
Nutrition Foundation of Italy

Glossario

  • Studi di intervento controllati

    In questi studi, parte dei soggetti viene sottoposta ad un intervento (in genere, ma non necessariamente, un farmaco). Mentra un secondo gruppo (di controllo) viene sottoposto ad un altro intervento. Questo secondo intervento può essere costituito dal placebo, e cioè da un prodotto privo di effetti farmacologici diretti. Ambedue i gruppi vengono quindi seguiti per un tempo predefinito. La differenza nell'incidenza degli eventi di interesse osservata nei due gruppi viene attribuita al trattamento somministrato.

  • Trombosi

    Formazione, all'interno dei vasi sanguigni o all'interno delle cavità del cuore, di un coagulo solido che tende ad occupare il lume vascolare, e dal quale possono staccarsi frammenti che diventano emboli.

  • Fibrinogeno

    Proteina plasmatica solubile prodotta dal fegato e dal sistema reticolo-endoteliale; durante il processo di coagulazione è idrolizzato e polimerizzato in fibrina insolubile. Sin.: fattore I.

12 dicembre 2005

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