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La diagnosi di diabete

Introduzione

Riccardo C. Bonadonna

Il diabete mellito sta registrando un incremento di incidenza e prevalenza in tutto il mondo. Questa “pandemia” di diabete, con il carico di complicanze specifiche e aspecifiche che comporta, rappresenta una vera sfida per i sistemi sanitari, per la società, per i pazienti e per i loro familiari. Una importante misura di prevenzione delle complicanze associate al diabete è la diagnosi della malattia in forma certa e in tempi precoci.

Il diabete mellito è oggi una patologia in costante espansione in tutti e 5 i continenti. Le ragioni di questa “pandemia” sono molteplici e non tutte note. Fra esse, merita menzione il processo di “occidentalizzazione” dello stile di vita, con riduzione dell’attività fisica, relativo eccesso di introito calorico e conseguente induzione di sovrappeso e obesità. Queste ultime sono condizioni favorenti e fattori di rischio per l’insorgenza del diabete di tipo 2.
Non tutto però è spiegabile con questo paradigma,perché anche il diabete di tipo 1 appare in costante crescita di incidenza e prevalenza in quei paesi in cui sono disponibili dati epidemiologici attendibili.
All’espansione del fenomeno diabete si accompagna anche,per il diabete di tipo 2,la peculiarità, presente in maggiore o minore misura in tutti i sistemi sanitari, di un riconoscimento diagnostico insufficiente e tardivo. Considerato il fardello di complicanze macro- e micro-vascolari  che affliggono i pazienti diabetici, la prima misura per la prevenzione del danno d’organo consiste nel diagnosticare tempestivamente la presenza della malattia in modo da approntare tutte le misure terapeutiche atte alla prevenzione delle complicanze specifiche e non specifiche.
In questo contesto può essere utile una revisione dei criteri che definiscono il diabete, ne permettono la diagnosi e ne identificano il tipo. A questo proposito, si segnala che due sono le fonti più esaurienti e autorevoli, l’American Diabetes Association (ADA) e la World Health Organization (WHO).

Cosa è il diabete

Il termine diabete mellito indica un insieme di malattie metaboliche, diverse fra loro per eziopatogenesi, caratterizzate da iperglicemia e da disturbi multipli del metabolismo glucidico, lipidico, proteico e ionico. In ogni caso gradi variabili di difetti di azione e secrezione insulinica debbono essere presenti perché si manifesti l’iperglicemia.
Il diabete presenta complicanze specifiche sia acute sia croniche, oltre a complicanze aspecifiche.
Il diabete si può manifestare con la sintomatologia tipica di polidipsia, poliuria, calo ponderale, polifagia, annebbiamento del visus. Gli episodi più severi possono portare alla chetoacidosi o al coma iperosmolare, due condizioni associate ad aumento significativo di morbilità e mortalità.
In molti altri casi, il decorso della malattia è insidioso, il paziente non riferisce sintomatologia tipica, e solo la misura della glicemia porta alla diagnosi. In casi siffatti, la severità dell’iperglicemia e la sua durata possono essere sufficienti ad aver già provocato danni tessutali e/o d’organo.
Questi annoverano principalmente retinopatia, nefropatia, neuropatia e alterazioni osteoarticolari specifiche. Inoltre, i pazienti diabetici sono a rischio molto elevato di cardiopatia ischemica, cerebrovasculopatia e vasculopatia periferica. Speciale menzione spetta a quella summa di varie complicanze diabetiche specifiche e non specifiche che è il piede diabetico.

Chi è diabetico

L’Adulto
Le revisioni relativamente recenti dei criteri diagnostici di diabete dell’American Diabetes Association e dell’WHO sono concordi nell’indicare 3 condizioni in cui il medico può porre diagnosi di diabete (tabella 1).

  • La prima condizione riguarda il paziente con quadro clinico tipico e florido e con una glicemia, indifferentemente misurata a digiuno o dopo pasto, uguale o maggiore di 11.1 mmol/l (200 mg/dl).
  • La seconda condizione riguarda il paziente in cui si riscontrano, in almeno 2 occasioni differenti, glicemie a digiuno eguali o maggiori di 7 mmol/l (126 mg/dl)).
  • La terza condizione è peculiare del paziente che, pur non rientrando in nessuna delle 2 condizioni precedenti,presenta, in almeno 2 occasioni differenti, glicemie eguali o maggiori di 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 120’ dopo carico orale di glucosio (OGTT), eseguito con l’ingestione di 75 g di glucosio dissolti in soluzione acquosa.

La Donna in Gravidanza
È possibile che il diabete venga riscontrato durante la gravidanza, configurando la condizione di diabete gestazionale.

Il Bambino
In questi anni si sta verificando un impressionante aumento della presenza di sovrappeso e obesità anche in età pediatrica, con punte di entità drammatica negli Stati Uniti, in particolare nelle etnie Afro-Americana e Messicana-Americana. Questa diffusione dell’obesità sta causando al comparsa del diabete di tipo 2 anche in età pediatrica, precedentemente colpita quasi solo dal diabete di tipo 1 più alcuni casi di diabete a eziologia genetica nota. Pertanto, e in contrasto a qualche anno fa, quanto di seguito viene riferito al diabete di tipo 2 assume rilevanza anche per gli individui in età evolutiva.

I tipi di diabete

L’attuale classificazione ha fatto giustizia degli approcci precedenti, basati su criteri clinici scarsamente definiti. La ratio dell’attuale classificazione è l’eziologia della malattia (tab. 3), e permette di riconoscere 4 classi di diabete: il diabete di tipo 1, il diabete di tipo 2, gli altri tipi di diabete, e il diabete gestazionale.

Il Diabete di Tipo 1
Il diabete di tipo 1 ha come causa necessaria e sufficiente la distruzione beta-cellulare, che di norma conduce a un deficit insulinico assoluto. All’interno di questa categoria, la varietà più comune, ma non unica, è quella in cui la beta-cellula muore per processi di apoptosi innescati da meccanismi auto-immuni. Questo tipo di diabete pertanto ha la caratteristica di mostrare autoanticorpi circolanti nei confronti di vari antigeni beta-cellulari. Frequente è l’associazione con altre endocrinopatie autoimmuni (tireopatie, ecc.), vitiligine, morbo celiaco, e altre patologie a patogenesi autoimmune. Alla varietà autoimmune si affianca la varietà idiopatica, in cui la distruzione beta-cellulare non può essere ricondotta a meccanismi di tipo auto-immune e la cui eziologia è sconosciuta. A questa classe probabilmente appartiene anche il cosiddetto “diabete di tipo 1 fulminante”, descritto dagli autori giapponesi.       
                                                                                                                                
Il Diabete di Tipo 2
Il diabete di tipo 2 è di gran lunga la più comune forma di diabete, ed è il risultato di difetti di secrezione insulinica quasi sempre con un importante contributo da parte dell’insulino-resistenza. Per definizione, l’eziologia esatta di questo tipo di diabete è sconosciuta, anche se predisposizione genetica e ambiente esercitano ruoli importanti, ma variabili da individuo a individuo. Nel nostro paese, la grande maggioranza di questi pazienti sono in sovrappeso, anche se meno del 50% sono obesi (cioè con BMI"e30 kg/m2). L’età mediana alla diagnosi è nel sesto decennio di vita.  Tipicamente non vi è assoluto bisogno di insulina, quantunque frequentemente, o per brevi periodi o permanentemente in seguito a “esaurimento” beta-cellulare, si renda necessaria la terapia insulinica per il controllo delle alterazioni metaboliche.
È largamente accettata l’idea che la classe “diabete di tipo 2” è eterogenea e abbraccia diversi e distinti tipi di diabete, la cui specifica eziopatogenesi potrà sperabilmente essere svelata in un futuro abbastanza prossimo.

Altri tipi di diabete

Questa classe comprende una lunga lista di tipi di diabete, per i quali l’eziologia è nota. Difetti genetici, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, farmaci diabetogeni e sostanze chimiche tossiche per la beta-cellula, infezioni virali, malattie autoimmuni e sindromi genetiche complesse sono raccolti in questa classe, la quale però dal punto di vista epidemiologico rappresenta nel suo insieme solo pochi percentili del numero totale di pazienti affetti da diabete.
È opportuno richiamare l’attenzione sul Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). È un diabete che insorge in genere in età evolutiva o giovanile, caratterizzato da trasmissione di tipo autosomico dominante e che non richiede trattamento insulinico.

Il Diabete Gestazionale
Questo tipo diabete è rappresentato da qualsivoglia grado di intolleranza al glucosio, la cui insorgenza e/o diagnosi avvengano durante la gravidanza. La definizione è valida indipendentemente dal tipo di trattamento  (dieta/esercizio fisico ± insulina) e dal fatto che il diabete persista anche dopo la gravidanza. È un problema presente nel 4-7% delle gravidanze. Si noti che un peggioramento della tolleranza al glucosio è fenomeno che si verifica normalmente in tutte le gravidanze nel terzo trimestre.

Il Pre-Diabete
Entrambe le classificazioni del WHO e dell’ADA individuano un’area intermedia fra il diabete e la normale omeostasi del glucosio (tabella 4). Quest’area è denominata alterata omeostasi del glucosio (Impaired Glucose Regulation, IGR, o Impaired Glucose Homeostasis, IGH), ed è dall’ADA esplicitamente indicata come pre-diabete, intendendo con questo termine una condizione di rischio molto elevato di evolvere verso il diabete, in particolare il diabete di tipo 2. Le attuali conoscenze ci confermano che nella storia naturale del diabete questo è un passaggio obbligato. Inoltre, studi clinici di intervento hanno dimostrato che questa è una condizione di rischio modificabile. Infine, è riconosciuta come una condizione di rischio cardiovascolare.
Una ulteriore condizione, che può o può non essere concomitante con l’alterata omeostasi del glucosio, è la Sindrome Metabolica. È questa un’aggregazione, non necessariamente completa, di 4 entità patobiologiche nello stesso individuo: l’obesità viscerale, la dislipidemia aterogenica, l’alterata pressione arteriosa e l’alterata omeostasi del glucosio. Si riconosce nell’insulino-resistenza una (o la) base biologica comune a questa concentrazione di fenotipi diversi nello stesso individuo. Altri fenotipi clinici sono frequentemente presenti nell’individuo con Sindrome Metabolica. Fra questi ricordiamo l’iperuricemia, gli iperandrogenismi, l’epatopatia steatotica non alcolica.
La maggiore rilevanza clinica della Sindrome Metabolica consiste nel suo essere un potente e diffuso fattore di rischio di aterosclerosi e di eventi  cardiovascolari. Considerata la sua stretta connessione con l’insulino-resistenza e con l’alterata omeostasi del glucosio, non è sorprendente che la Sindrome Metabolica sia anche un importante fattore di rischio di diabete di tipo 2, tanto da poter essere essa stessa considerata uno stato di pre-diabete.

Chi è affetto da Alterata Omeostasi del Glucosio
L’alterata omeostasi del glucosio è configurata dalla presenza, isolata o associata, di alterata glicemia a digiuno (IFG) o di ridotta tolleranza al glucosio (IGT).
Secondo i criteri WHO, l’IFG è caratterizzata da una glicemia fra 6.1 e 6.9 mmol/l (110 e 125 mg/dl). L’IGT invece richiede l’esecuzione di un OGTT standard e il riscontro di  una glicemia fra 7.8 e 11.0 mmol/l (140 e 199 mg/dl) 120’ dopo l’ingestione del carico (tab. 4).
L’ADA condivide i criteri WHO per l’IGT. Invece, considera affetto da IFG chi abbia glicemia a digiuno fra 5.6 e 6.9 mmol/l (100 e 125 mg/dl) (tab. 4).

Chi è affetto da Sindrome Metabolica
Esistono numerosi criteri diagnostici per la Sindrome Metabolica. Ognuno di essi, ovviamente,  finisce per individuare segmenti diversi della popolazione generale. I criteri che meglio si prestano a una immediata applicazione clinica sono quelli proposti dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (tab. 4). Sulla base della proposta dell’ATP III, è possibile stimare che la prevalenza della Sindrome Metabolica nella popolazione italiana non diabetica con età superiore ai 40 anni è intorno al 20%. In generale, le stime di prevalenza ottenute in studi di popolazioni occidentalizzate oscillano fra il 20 e il 30%.
I criteri dell’ATP III sono stati molto di recente riesaminati e modificati dall’International Diabetes Federation (accessibile a: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf), con soglie diagnostiche decisamente più basse per obesità viscerale e glicemia a digiuno. Questa revisione porterà di certo a includere un numero maggiore di individui nella diagnosi di Sindrome Metabolica. I risvolti epidemiologici,  fisiopatologici e clinici di questa “estensione” della Sindrome Metabolica sono ancora sconosciuti.

Tabelle

Tabella 1. Criteri diagnostici per il diabete mellito.

Basta uno solo dei 3 criteri per porre diagnosi. Per glicemia si intende la concentrazione di glucosio nel plasma.

Corteo sintomatologico del diabete più glicemia "e 11.1 mmol/l (200 mg/dl)
Glicemia a digiuno "e 7.0 mmol/l (126 mg/dl) in almeno 2 occasioni
Glicemia 2 ore dopo ingestione di carico orale di glucosio (75 g) "e 11.1 mmol/l (200 mg/dl) in almeno 2 occasioni



Tabella 2. Classificazione eziologica del diabete mellito.

Classe di diabeteDefinizioneSottotipi
Diabete di tipo 1 Distruzione beta-cellulare, in genere deficit insulinico assoluto
Autoimmune Idiopatico
Diabete di tipo 2 Difetti di secrezione insulinica quasi sempre con un importante contributo da parte dell’insulino-resistenza  
Altri tipi di diabete Forme di diabete (escludendo il diabete di tipo 1) a eziologia nota Multipli (cfr. tab. 4)
Diabete gestazionale Intolleranza al glucosio, la cui insorgenza e/o diagnosi avvengono durante la gravidanza  


Tabella 3. Alterata omeostasi del glucosio secondo i criteri del WHO e dell’ADA. In entrambe le classificazioni l’alterata omeostasi del glucosio è presente quando sia presente IFG e/o IGT.

  WHOADA
Alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose, IFG) Glicemia a digiuno fra 6.1 e 6.9 mmol/l (110 e 125 mg/dl) Glicemia a digiuno fra 5.5 e 6.9 mmol/l (100 e 125 mg/dl)
Ridotta tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, IGT) Glicemia fra 7.8 e 11.0 mmol/L (140 e 199 mg/dl)  2 ore dopo OGTT standard Glicemia fra 7.8 e 11.0 mmol/L (140 e 199 mg/dl)  2 ore dopo OGTT standard



Tabella 4. Diagnosi clinica della Sindrome Metabolica.
Presenza di 3 o più tratti fra:


Obesità addominale (circonferenza vita)
Uomini
Donne


> 102 cm
>  88 cm
Trigliceridi "e 150 mg/dl

Colesterolo-HDL
Uomini
Donne
 
Pressione Arteriosa 130/85 mm Hg
Glicemia a digiuno 110 mg/dl

Glossario

  • Diabete mellito

    Sindrome caratterizzata da iperglicemia cronica dovuta a carenza di insulina (diabete giovanile insulino-dipendente) o ad una resistenza anomala dei tessuti alla sua azione (diabete dell'adulto non insulino-dipendente) le manifestazioni cliniche sono nella fase acuta chetoacidosi (coma diabetico) e, a lungo termine, lesioni dei capillari (soprattutto renali e retinici) con aterosclerosi precoce e neuropatie.

  • Incidenza

    Il numero di nuovi casi osservati in una popolazione nell'unità di tempo (in genere un anno). Un'incidenza dell'infarto in una popolazione dell'1 per mille indica che, ogni anno, un soggetto su mille viene colpito dalla malattia. Da non confondere con "prevalenza" (vedi).

  • Prevalenza

    La percentuale dei soggetti della popolazione che ha una certa condizione in un dato momento. Dire che la prevalenza della malattia diabetica è del 5% significa che, nella popolazione in esame, al momento del rilievo, 5 soggetti su 100 sono diabetici. Da non confondere con "incidenza"(vedi).

  • Diabete

    Una patologia che si verifica quando l’organismo non è in grado di utilizzare il glucosio ematico. I livelli di glicemia sono controllati dall’insulina, un ormone prodotto dall’organismo che favorisce l’ingresso del glucosio nelle cellule muscolari e adipose. Il diabete insorge quando il pancreas non produce abbastanza insulina o l’organismo non risponde all’insulina che è stata prodotta.

  • Iperglicemia

    Aumento del glucosio nel sangue, tipico del diabete mellito, ma talora di origine ipofisaria (sindrome di Cushing, acromegalia) o surrenale.

  • Omeostasi

    Tendenza alla stabilità dei processi interni dell'organismo (temperatura corporea, pH, circolazione sanguigna, ventilazione polmonare, ecc.) in equilibrio con le variazioni delle condizioni esterne mediante il funzionamento di sistemi corporei di controllo.

  • Sindrome metabolica

    La Sindrome Metabolica è una condizione metabolica caratterizzata dalla contemporanea associazione di diversi fattori di rischio metabolici nello stesso paziente, che incrementano la possibilità di sviluppare patologie cardiovascolari e diabete.

  • Pressione arteriosa

    Pressione del sangue nelle arterie dovuto all'attività contrattile del muscolo cardiaco e alla resistenza vascolare periferica, distinta in sistolica o massima e diastolica o minima.

  • Aterosclerosi

    Patologia delle arterie caratterizzata da depositi di grassi, infiammazione, fibrosi e calcificazione nella parete vascolare. Le placche aterosclerotiche sono le tipiche lesioni di questa patologia.

  • Trigliceridi

    Sono sostanze lipidiche (grasse) che circolano nel sangue; la loro struttura è caratterizzata da una molecola di glicerolo a cui sono legate (esterificazione) tre molecole di acidi grassi; originano, in parte, dai grassi assunti con l'alimentazione, in parte vengono prodotti nel fegato e nel tessuto adiposo a partire da carboidrati.

  • Colesterolo

    Presente nel sangue, costituente essenziale della membrana cellulare, interviene nella formazione degli ormoni sessuali e corticosteroidei e dei sali biliari. Può essere di origine esogena (alimentare) ed endogena (sintesi epatica). Nel sangue il colesterolo è veicolato tramite i trigliceridi e le lipoproteine (HDL e LDL).

12 ottobre 2005

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