AP&B Alimentazione Prevenzione & Benessere n. 3 - 2021

Il dibattito sul rapporto tra il consumo alimentare di sodio (utilizzato soprattutto sotto forma di sale da cucina) e la salute è da alcuni anni tornato ad essere molto aperto.
Le linee guida internazionali, che continuano ad essere molto restrittive al proposito, fissano a valori in genere compresi tra 2,0 e 2,4 g/die di sodio, che equivalgono rispettivamente a 5-6 g di sale da cucina (più o meno un cucchiaino da tè), il limite superiore del consumo quotidiano per la popolazione adulta; d’altra parte è in aumento il numero degli esperti che, sulla base dei risultati di studi osservazionali e metanalisi recenti, suggerisce invece l’opportunità di rivedere queste indicazioni, aumentando i valori massimi di consumo quotidiano.
Non è un tema di poco conto: la riduzione dei consumi di sodio è da decenni ritenuta un caposaldo delle strategie di contenimento del rischio cardiovascolare e degli eventi correlati (specie l’ictus cerebrale). Inoltre è noto che un abituale, eccessivo apporto di sale è associato all’aumento del rischio di cancro gastrico e che consumi costantemente alti possono promuovere la perdita urinaria di calcio, che rappresenta a sua volta un fattore di rischio di osteoporosi.
C’è quindi molta attesa per la pubblicazione dei risultati di alcuni studi randomizzati di intervento, disegnati per valutare in maniera chiara il rapporto tra il consumo alimentare di sodio e la salute. L’auspicio è che questi studi siano finalmente “utili per chiarire se la riduzione dell’apporto di sodio debba essere raccomandata e, nel caso, quale sia l’intervallo di assunzione ottimale, compatibile con la salute umana”¹.
In questa fase di dibattito piuttosto acceso nella comunità scientifica, AP&B ha ritenuto importante proporre un aggiornamento dei dati all’oggi, sulla base dei contributi di letteratura più recenti e affidabili.

Sodio o sale?

La principale fonte alimentare di sodio è il sale da cucina (cloruro di sodio, o NaCl). Il sodio rappresenta il 40% circa in peso del cloruro di sodio: un grammo di sale contiene quindi 0,4 g di sodio, e un grammo di sodio è contenuto in 2,5 g di sale. Il sodio è talora espresso, nei documenti scientifici, in millimoli (mmol). Una mmol di sodio equivale a circa 23 mg, e 100 mmol (il limite di consumo giornaliero indicato in alcune linee guida), quindi, a 2,3 g.

Dati in aggiornamento: alle radici del dibattito

Dallo studio Global Burden of Disease, condotto in circa 200 Paesi, emerge che l’assunzione media di sodio nel mondo è di 3,95 g/die (pari a circa 10 g di sale); soltanto il 5-10% della popolazione avrebbe un consumo entro i limiti raccomandati a cui si è fatto cenno, pari a cioè 2,0-2,4 g/die². L’OMS, nella strategia di controllo delle malattie croniche, raccomanda un’assunzione inferiore ai 2 g/die, mentre l’American Heart Association spinge il limite a meno di 1,5 g/die³ (Tabella 1).
Le linee guida nazionali e internazionali, come si ricordava, sono tuttora molto rigorose nel fissare l’apporto quotidiano ottimale di sale da cucina, collocando il sodio tra i nutrienti di cui è necessario contenere l’assunzione, a salvaguardia della salute, soprattutto cardiovascolare. L’analisi del Global Burden of Disease del 2017, d’altra parte, pone l’eccesso alimentare di sodio al primo posto, a livello mondiale (per l’Italia la posizione sarebbe invece la seconda, dietro all’insufficiente consumo di cereali integrali), tra le cause di morte cardiovascolare connesse all’alimentazione, sottolineando l’importanza del controllo del suo consumo con gli alimenti².
D’altro canto, che il sodio sia un nutriente essenziale, specie per il controllo del volume dei liquidi extracellulari (per esempio il plasma), fornito dalla sola alimentazione e per il quale sono quindi previsti raffinati meccanismi neurormonali di controllo, è un dato di fatto.
L’effetto fisiologico più noto dell’assunzione di sodio è l’aumento del volume plasmatico, e quindi dei valori pressori: infatti l’infusione di sodio (sotto forma di soluzione fisiologica) è salvavita nei casi di shock acuto e può essere efficace nei soggetti con ipotensione ortostatica sintomatica.
Proprio questa evidenza ha fatto sì che la restrizione dell’apporto alimentare di sodio fosse uno dei primi approcci (risale addirittura al 1866) proposti per il controllo pressorio negli ipertesi in era pre-farmacologica. Ma le prime osservazioni si rivelarono poco riproducibili e la scarsità di dati certi è giunta sino a noi.
Tra i grandi studi epidemiologici condotti negli ultimi decenni del secolo scorso, l’INTERSALT ha rilevato correlazioni significative, ma di limitata ampiezza e portata, tra apporto di sodio nei vari Paesi del mondo e andamento dei valori pressori⁴. Un simile andamento è stato osservato anche in un’amplissima corte inglese, la UK Biobank, composta da oltre 300.000 soggetti⁵.
Una recente metanalisi ha confermato la correlazione diretta tra apporto di sodio e valori pressori, definendone quantitativamente la portata: che, per una variazione di 2 g dell’apporto di sodio è dell’ordine di 5 e 3 mm di mercurio, rispettivamente, per la pressione sistolica e per la diastolica tra gli ipertesi, e di 2 e 0,8 mm di mercurio, sempre rispettivamente per la pressione sistolica e per la diastolica, tra i soggetti con normali valori pressori⁶.
Non va poi trascurato che la risposta individuale al sodio è piuttosto eterogenea: esistono soggetti “sodio sensibili”, nei quali la correlazione tra apporto di sodio e pressione arteriosa è più chiara (gli anziani, le persone con resistenza all’insulina come gli obesi o i diabetici, gli afro-americani, per esempio) e altri, invece, nei quali la stessa è meno netta (come le persone più giovani).

Gli studi di intervento

Alcuni studi di intervento mirati, pure condotti prevalentemente nel secolo scorso, hanno quindi cercato di chiarire, utilizzando il formato rigoroso dello studio randomizzato di intervento controllato, se la riduzione dell’apporto di sale fosse quindi in grado (come suggerivano gli studi epidemiologici) di ridurre i valori pressori.
Molti di questi studi hanno confermato che la riduzione dell’apporto di sodio si rifletteva effettivamente sulla riduzione della pressione: con effetti in genere non particolarmente ampi, ma significativi.
I risultati più interessanti, al proposito, li ha prodotti lo studio più noto e complesso, il DASH-Sodium (Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium), che ha confrontato con una dieta di controllo un’alimentazione (denominata DASH) con un alto apporto di verdure, frutta, latticini a basso contenuto di grassi e riduzione dei grassi saturi, da seguire per 30 giorni⁷. Per entrambe le diete (DASH e controllo) erano previsti tre diversi livelli di apporto giornaliero di sodio: 3,3-2,5 e 1,5 g. Lo studio, che aveva una durata prevista di un mese, ha dimostrato che la riduzione dell’apporto di sodio induce un calo dei valori pressori: che si rivela massimo tra i soggetti randomizzati alla dieta DASH contenente 1,5 g di sodio. L’effetto, come atteso, era maggiore al crescere dei valori della pressione all’inizio dello studio.
Decisamente più fragile risulta l’associazione tra riduzione dell’apporto di sodio e abbassamento dell’incidenza di eventi clinici, come gli eventi cerebrovascolari (specie l’ictus) e la mortalità per qualunque causa.
Questo è d’altra parte un aspetto della massima importanza: qualunque intervento sulla dieta (e quindi anche sull’apporto di sale e di sodio) è in realtà finalizzato, in ultima analisi, a migliorare lo stato di salute della popolazione, riducendo l’incidenza di eventi con un grave impatto sulla salute delle persone, come i ricordati eventi cerebrovascolari.
Due metanalisi condotte da gruppi Cochrane, in anni diversi, hanno concluso che l’evidenza a favore di una riduzione del rischio cardiovascolare causata dalla riduzione dell’apporto di sodio è tuttora insufficiente. Gli studi esaminati, soprattutto, non avevano esplorato l’effetto del raggiungimento dei livelli di apporto, suggeriti dalle linee guida, al di sotto dei 2,4 g di sodio (equivalenti a 6 g di sale), e non forniscono quindi supporto teorico alle strategie, indicate dalle linee guida, che indicano di puntare al raggiungimento di questi valori⁸.
Questa situazione, già di per sé di valutazione complessiva non semplice, è stata resa ulteriormente più complessa dai dati ottenuti dagli studi più recenti.
Tra le ricerche prospettiche di maggior peso al proposito non si può non citare PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology) che, dopo un monitoraggio di oltre 100 mila persone per più di sette anni, ha confermato ciò che altri studi, meno poderosi e forse per questo meno considerati, avevano già rilevato: il riscontro di un’associazione a “J” tra escrezione urinaria di sodio (calcolata nelle 24 ore) e l’incidenza di eventi cardiovascolari e di mortalità.
Secondo i risultati di PURE, in altre parole (che peraltro, come tutti gli studi di epidemiologia osservazionale, non può per definizione documentare la presenza o l’assenza di relazioni di tipo causa-effetto tra le variabili studiate), il rischio cardiovascolare minimo si assocerebbe ad assunzioni quotidiane di sodio attorno a 5 g (e quindi a 12,5 g di sale): un valore ben più elevato di quello suggerito dalle linee guida internazionali più volte citate. Al di sopra, ma anche al di sotto, di tale valore il rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità per tutte le cause crescerebbe rapidamente, e per consumi prossimi allo zero sarebbe maggiore del 50-70% (rispettivamente tra normotesi ed ipertesi) che per consumi giornalieri attorno ai 5 g di sodio.
Il rischio associato con i livelli di assunzione di sodio più elevati risulterebbe maggiore per i soggetti più anziani, ipertesi e per le persone con abitudini alimentari che penalizzano l’apporto di potassio^9-10.
PURE è stato criticato per complessi motivi di natura metodologica: ma i suoi risultati trovano riscontro in altri studi, tra i quali il cosiddetto UK Biobank, che monitorizza i dati di oltre 300 mila soggetti. Per quanto riguarda il rapporto tra sodio e salute, UK Biobank non rileva associazioni significative tra i diversi livelli di assunzione di sodio ed il rischio di eventi cardiovascolari, mentre la curva a “J”, invece, emerge nuovamente nel rapporto con la mortalità per tutte le cause.

L’evoluzione delle conoscenze sulla fisiologia del sodio

A regolare la fisiologia del sodio, dimostrando così quanto sia un nutriente essenziale, è più di un meccanismo, che coinvolge reni, sistema endocrino, immunitario, neurale. Sappiamo per esempio che, in un soggetto sano, i reni sono in grado di eliminare gran parte del sodio assunto in eccesso, oppure di limitarne l’escrezione se l’apporto è scarso; è altresì nota la necessità di mantenere l’equilibrio tra sodio e potassio, elemento indispensabile per la funzionalità cardiaca, il cui apporto, secondo le linee guida, dovrebbe essere superiore ai 3,5 g giornalieri).
Nella popolazione sana, con un basso apporto di sodio si attiva il sistema nervoso simpatico, ma sono coinvolte anche le dinamiche cardiovascolari, inclusa la regolazione dei riflessi barocettivi; viene anche attivato un meccanismo che trattiene il sodio nell’organismo, attraverso l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Un alto apporto di sodio si associa invece ad aumento dello spessore dell’intima carotidea e dell’indice di rigidità arteriosa.

Il rapporto tra sodio e potassio

L’equilibrio tra sodio e potassio è cruciale per la buona funzionalità cardiaca e per il mantenimento dell’omeostasi pressoria. Il ricorso ai sostituti del sale a basso contenuto di sodio è un’opzione in uso da tempo per bilanciare sapidità e apporti.
Sostituire il 45-65% del sale sodico (NaCl) con sale potassico (KCl) è un’abitudine ormai diffusa, tanto da permettere di ridurre l’apporto di sodio anche in aree del mondo, come la Cina, Taiwan e il Giappone, in cui l’uso discrezionale del sale sodico è per tradizione elevato.
È con un intervento di questo tipo, condotto per 30 mesi a Taiwan in veterani di guerra ospiti di case di riposo, che si è ottenuta una riduzione media dell’apporto giornaliero di sodio da 5,2 a 3,8 g, a cui si è associata una netta diminuzione della mortalità cardiovascolare⁸.
Deve però essere sottolineato un aspetto, comune a questo studio così come ad altre ricerche e metanalisi: emerge un certo beneficio soltanto da un approccio articolato al controllo del consumo di sodio, che deve essere accompagnato da un parallelo aumento dell’apporto di potassio alimentare.

Cosa dice il CREA: il compromesso tra apporti ridotti e mantenimento della sapidità

Secondo i dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità , dal 2008 al 2012 la popolazione italiana adulta consumava ogni giorno, in media, 9 g di sale (10 g gli uomini, 8 g le don.ne); i dati più recenti disponibili segnalano in realtà un trend in riduzione (9,5 g nell’uomo e 7,2 g nella donna).
Per raggiungere un compromesso tra riduzione dell’apporto di sodio e mantenimento di una sapidità accettabile dalla maggioranza della popolazione, le più recenti “Linee guida per una sana alimentazione”, pubblicate dal CREA stabiliscono un obiettivo nutrizionale preciso: entro e non oltre i 5 g/die di sale comune (2 g di sodio) per gli adulti, in un’ottica di prevenzione delle malattie croniche. Una quantità di sale inferiore, entro i 4 g quotidiani, è indicata invece per gli anziani, per età più esposti al rischio di ipertensione, mentre prima dell’anno di età il sale non deve essere mai aggiunto alle pappe, e a partire dal compimento dell’anno il consumo dovrà comunque limitarsi a non più di 2 g al giorno.
Le linee guida nazionali precisano poi il contributo percentuale delle fonti di sale e sodio alimentari, ribadendo che soltanto il 15% del sodio assunto con la dieta è contenuto naturalmente negli alimenti, dalla frutta e verdura al latte, dalla carne al pesce e così via; la quota discrezionale, aggiunta cioè durante la cottura e a tavola, è pari al 35%; il restante 50% è presente nei prodotti trasformati, conservati, sia artigianali sia industriali, compreso il pane e i prodotti da forno, noti infatti come “fonti nascoste” di sale¹¹.

Quali interventi proporre

Il dibattito sul ruolo di salute del sodio alimentare si incentra quindi attualmente su questo semplice ma determinante dubbio: se al crescere dell’apporto alimentare di sodio aumentano i valori pressori, specie negli ipertesi, e se la riduzione del sodio si accompagna a una riduzione dei valori della pressione stessa, ma gli eventi clinici non calano (forse per l’attivazione del sistema simpatico o del sistema renina-angiotensina-aldosterone) se si raggiungono apporti di sodio molto bassi, che raccomandazioni andrebbero fatte alla popolazione generale? Ha senso continuare a promuovere una generalizzata riduzione del consumo di sale di sodio? Non sarebbe forse più saggio identificare dei livelli “soglia” oltre i quali tali indicazioni andrebbero poste?
I buoni risultati del DASH, in altre parole, avevano consolidato la convinzione che, nella popolazione generale, qualunque riduzione dell’apporto di sodio, comunque raggiunta, avrebbe portato alla riduzione del rischio individuale e degli eventi vascolari.
Alla luce dei dati attuali, invece, non è possibile chiarire se la riduzione dei valori pressori (più consistente nei soggetti ipertesi rispetto ai non ipertesi), ottenuta diminuendo l’apporto di sodio entro i 2,3 g/die nella popolazione generale, si traduca in effettivi vantaggi in termini sia di salute cardiovascolare e sia di riduzione della mortalità.
Inoltre, se si considera l’ipotesi di un andamento a “J” della curva di associazione tra sodio e salute, si può ritenere ragionevole una diminuzione dell’apporto tale da contenere i consumi entro i 4,6-5 g/die, nella popolazione adulta e complessivamente sana, nella quale riduzioni ulteriori avrebbero scarso significato preventivo.
Nella situazione attuale è quindi difficile trarre conclusioni (e formulare raccomandazioni) definitive: è probabilmente saggio, specie nei soggetti con pressione elevata, continuare a prestare attenzione alla presenza del sodio negli alimenti, e a controllarne l’apporto; tra i soggetti normotesi, specie se con un basso rischio cardiovascolare, si può forse immaginare di adottare un atteggiamento più tollerante, che non risulti troppo penalizzante sul piano del gusto (Tabella 2).
“Fortunatamente” sono in fase di avanzata realizzazione alcuni studi di intervento “controllati” che dovrebbero rispondere definitivamente alle principali domande che la comunità scientifica si pone sulla relazione sodio-pressione arteriosa-salute. Il suggerimento è quindi di prestare attenzione alle novità che emergeranno dalla ricerca scientifica.

Conclusioni

• L’apporto medio giornaliero di sodio a livello globale è pari a 3,95 g; soltanto il 10% della popolazione sembra consumare meno di 2,3 g al giorno. 
• Secondo le più recenti Linee guida italiane per una sana alimentazione la dose di sale comune dovrebbe essere contenuta generalmente entro i 5 g quotidiani, mentre agli anziani è consigliata una restrizione a 4 g. Nessun compromesso, invece, per i primi 12 mesi di vita, nei quali il sale non va mai aggiunto alle pappe. Dopo il compimento dell’anno, la dose giornaliera non deve superare i 2 g. 
• Il rapporto tra assunzione di sodio e salute cardiovascolare è ancora oggetto di dibattito. Nonostante le linee guida internazionali continuino a raccomandare per la popolazione generale apporti di sodio inferiore a 2,4 g al giorno (pari a circa 5 g, o a un cucchiaino da tè, di sale da cucina), sta infatti prendendo corpo l’ipotesi dell’esistenza di un’associazione tra sodio e salute con un andamento a “J”: anche a valori troppo bassi dell’apporto di sodio corrisponderebbe un aumento del rischio di eventi cardiovascolari o di morte per qualunque causa.
• Il rischio di eventi cardiovascolari aumenterebbe comunque per livelli di assunzione di sodio superiori a 5 g/die (pari a 12,5 g o più al giorno di sale); tuttavia, una riduzione dei consumi a meno di 5 g di sodio non comporterebbe vantaggi, specie nella popolazione più giovane e specie in presenza di valori pressori nella norma.
• Nella situazione attuale appare certamente ragionevole riequilibrare gli apporti di sodio riportandoli entro un intervallo compreso tra 2,4 e 4,6 g/die, promuovendo contemporaneamente una maggiore assunzione di potassio e prestando attenzione alla qualità complessiva dell’alimentazione.
• Per definire quanto la riduzione dell’apporto di sodio fino ai livelli raccomandati dalle linee guida sia effettivamente associata a benefici per la salute cardiovascolare è necessario attendere i risultati di studi di intervento ampi, randomizzati e di lungo periodo, che chiariscano tra l’altro il ruolo dell’assetto genetico, delle caratteristiche demografiche e delle comorbilità. 

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