AP&B Alimentazione Prevenzione & Benessere n. 4 - 2021

Anche se la ricerca pediatrica ha raggiunto un ragionevole consenso su alcuni elementi, l’obesità infantile resta un tema complesso e non completamente chiarito. L’urgenza è però palese: sovrappeso e obesità precoci aumentano altrettanto precocemente il rischio cardiovascolare e metabolico. Già nel 2018, infatti, le stime dell’OMS indicavano in oltre 40 milioni i bambini di meno di 5 anni sovrappeso/obesi, con una proiezione a più di 340 milioni nella fascia d’età tra 5 e 19 anni.
Un Position Paper che è stato recentemente pubblicato dal Committee on Nutrition della European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), e che ha come prima firma quella di Elvira Verduci (Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Milano), approfondisce, in una revisione completa, il ruolo che i fattori alimentari e lo stile di vita, compresa la sedentarietà, rivestono nello sviluppo dell’obesità, dalla nascita all’adolescenza.

I primi due anni di vita

L’eziologia dell’obesità è complessa, soprattutto perché l’eccesso di peso può interessare ogni età della vita, sollecitato dalla forte interazione tra genetica e ambiente. Uno degli esempi più noti riguarda l’allattamento al seno, la cui durata può essere condizionata da diversi fattori, compresa la condizione socioeconomica della madre (o della famiglia).
Già di per sé, infatti, la condizione socioeconomica è uno dei fattori indipendenti da considerare nella valutazione complessiva del rischio di sovrappeso/obesità. D’altro canto, il vantaggio dell’allattamento materno viene ribadito nel documento dei pediatri europei, anche per quanto riguarda la prevenzione dell’eccesso di peso fino all’adolescenza: il documento ESPGHAN cita la metanalisi pubblicata nel 2015, che ha valutato studi condotti in Paesi a reddito diverso, confermando l’effetto preventivo dell’allattamento materno nei confronti dell’eccesso ponderale negli anni successivi. Da una revisione più recente (2019) emerge inoltre che, nei Paesi a maggior reddito, l’allattamento al seno fino ai 6 mesi di vita del bambino, specie se esclusivo, correla con un tasso di crescita più lento nel corso dell’infanzia.
Ancora: se si considera l’allattamento con formule, molta attenzione va riservata all’apporto proteico (vedi anche box), ma anche al corretto bilanciamento tra contenuto di grassi e di proteine nella formula stessa e a un’adeguata assunzione energetica totale quotidiana.
La stessa attenzione al rapporto tra macronutrienti e all’apporto energetico totale va mantenuta, anche nel passaggio alla nutrizione complementare (un tempo definita svezzamento), e cioè con l’introduzione progressiva di cibi solidi e liquidi diversi dal latte materno (o dai latti formulati), che dovrebbe avvenire tra i 4 e i 6 mesi.
Il documento ESPGHAN cita, in proposito, anche i risultati di una ricerca su due gruppi di madri primipare con la loro prole: il primo gruppo è stato seguito per tre anni con un programma di supporto focalizzato su nutrizione, sonno, gioco interattivo ed emotività; l’intervento sul secondo gruppo, di controllo, era invece focalizzato soltanto sulla sicurezza.
Al termine dei tre anni, il BMI dei bambini del primo gruppo è risultato mediamente inferiore rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, l’efficacia di un intervento di lungo periodo e così multidisciplinare sulla prevenzione dell’obesità infantile deve essere ancora confermata da ulteriori ricerche, su campioni di popolazione numericamente più consistenti.

Il ruolo delle proteine, dalle formule alla nutrizione complementare

Un aspetto da non trascurare se il neonato viene alimentato con formule e, più avanti, nel passaggio alla nutrizione complementare, è la quota proteica. Un apporto proteico elevato e non equilibrato in base a età e peso, infatti, è associato ad aumento ponderale eccessivo o troppo rapido.
Nel caso delle formule, un contenuto di proteine inizialmente fino a 1,25 g/100 mL, da portare successivamente a 1,6 g/100 mL, sembra in grado di ridurre questo rischio nell’immediato, con riverberi positivi ben oltre l’infanzia e fino all’adolescenza.
Con l’introduzione di alimenti e bevande nell’alimentazione del bambino, l’apporto proteico non dovrebbe superare il 15% dell’energia totale quotidiana e mantenersi tale fino a tutta la prima infanzia.
Una revisione sistematica delle ricerche prospettiche su questo aspetto cruciale della nutrizione, che è stata appena pubblicata sulla rivista Advances in Nutrition, conferma l’associazione tra apporto proteico nei primi due anni di vita e BMI negli anni successivi, fino ai 10 anni di età; ma sottolinea anche la necessità di studi ampi e mirati per chiarire gli effetti a più lungo termine e, soprattutto, confermare come e in quale misura proteine da fonti alimentari diverse influiscano sull’andamento del peso. Allo stato attuale, infatti, sembra che prevalga il ruolo dell’eccesso di proteine animali nei primi anni nell’associazione con un BMI eccessivamente elevato nell’infanzia e fino all’adolescenza.

Le bevande zuccherate e i succhi 100% frutta

Nelle bevande zuccherate sono presenti zuccheri, o dolcificanti, che aggiungono calorie all’apporto energetico quotidiano, spesso non valutato appieno dalla famiglia. Il documento attuale conferma quanto già pubblicato nel 2017 dallo stesso Committee on Nutrition della ESPGHAN: un apporto di zuccheri liberi (zuccheri aggiunti, mono e disaccaridi, compresi perciò quelli contenuti nelle bevande zuccherate) superiore a quanto raccomandato, si associa a un aumento del rischio di eccesso ponderale, dall’infanzia all’adolescenza.
Non possono essere equiparati alle bevande zuccherate i succhi 100% frutta, per la loro composizione nutrizionale, e soprattutto perché il contenuto in minerali (soprattutto potassio), vitamine (principalmente A, C e acido folico) e fitocomposti è comunque superiore a quello delle bevande zuccherate. Ciò premesso, però, non si può dimenticare che l’apporto energetico e di zuccheri dei succhi 100% frutta è spesso simile a quello delle bevande zuccherate, anche se le evidenze disponibili non consentono di definire una relazione diretta con l’incremento ponderale nei bambini.

Quali scelte dopo i 2 anni

Al compimento del secondo anno, la scelta alimentare si fa completa e l’attenzione si sposta sul modello alimentare più adatto a mantenere in equilibrio la crescita ponderale.

Dieta Mediterranea. Complessivamente, una maggiore consapevolezza familiare (materna soprattutto) verso il modello mediterraneo (basato sulla prevalenza di alimenti di origine vegetale, frutta, verdura, cereali integrali, legumi, frutta oleaginosa, con un consumo moderato di uova, carni bianche e latticini e con l’olio d’oliva come condimento principale) e una più favorevole condizione socioeconomica si associano a una migliore qualità dell’alimentazione e a uno stile di vita meno sedentario, anche se non tutti gli studi concordano sul legame diretto tra adesione alla dieta mediterranea e ridotta prevalenza di sovrappeso/obesità.

Dieta Nordica. La dieta nordica è il modello alimentare bilanciato che si basa sulle risorse tipiche dei Paesi del Nord Europa e, in particolare, sull’apporto di pesce grasso (salmone, sgombro, aringa), vegetali, tuberi, frutti di bosco e oli di semi.
Gli studi condotti sinora sulle ricadute della dieta nordica in bambini e adolescenti non si sono focalizzati sull’andamento ponderale, ma hanno comunque dimostrato una migliore qualità complessiva dell’alimentazione nei soggetti più aderenti a questo modello, con un minore apporto energetico quotidiano da grassi, bilanciato da un maggior apporto proteico, di vitamina D e iodio.

Dieta Vegetariana. Gli studi su questo modello alimentare distinguono tra i possibili effetti della dieta latto-ovo-vegetariana, o LOV (che include latte e derivati, uova e miele) e di quella vegana stretta, o VEG, dalla quale sono esclusi tutti gli alimenti di origine animale, compresi ogni tipo di carne, latticini, uova e miele. Il tema è rilevante anche per il nostro Paese: nel quale, nel 2019, seguiva un regime latto-ovo-vegetariano il 5,4% della popolazione, mentre i vegani si attestavano attorno all’1,9% (Figura).
I pochi studi che hanno considerato la relazione tra l’aderenza a questi modelli alimentari e il rischio di sovrappeso, che risalgono agli anni Novanta del secolo scorso, nel complesso, non hanno evidenziato differenze in termini di crescita tra bambini e ragazzi che seguivano un’alimentazione LOV o VEG e coetanei onnivori o comunque non-VEG.
Va detto però, che la limitata varietà di alimenti associata a questi modelli può avere, come sottolineato in anni recenti dagli esperti, un impatto negativo sull’apporto di energia, proteine, calcio, zinco, ferro, vitamina B12 e vitamina D. Ecco perché, se un bambino segue un’alimentazione LOV o VEG, è opportuna la supervisione del pediatra o di un nutrizionista specializzato, per assicurare comunque l’assunzione adeguata di questi elementi, fondamentali per una crescita corretta.

Ruolo delle abitudini alimentari

L’indagine dell’ESPGHAN ha considerato anche il possibile ruolo che alcune abitudini alimentari rivestono nella modulazione dell’equilibrio ponderale.

Prima colazione. Il ruolo del consumo della prima colazione nella regolazione dell’assunzione energetica totale nelle 24 ore è ormai riconosciuto. Per questo motivo, l’abitudine di saltare la prima colazione, ovvero, non assumere alimenti tra le 6 e le 9 del mattino, è considerata uno dei principali fattori di rischio di obesità.
Il mancato consumo della prima colazione è un’abitudine diffusa tra il 10 e il 30% di bambini e adolescenti; al crescere dell’età, la percentuale delle femmine che non assumono un primo pasto adeguato al mattino (non sono considerati tali un semplice bicchiere di latte o di succo di frutta) è superiore a quella dei maschi. Gli studi ne hanno dimostrato l’associazione positiva con il rischio di obesità, confermando quanto questa abitudine scorretta possa essere considerata un fattore predittivo di eccesso ponderale.
Il dato è stato confermato anche in un campione rappresentativo di ragazzi italiani tra gli 11 e i 15 anni: il rischio di sovrappeso e obesità era maggiore tra coloro che consumavano la prima colazione meno di 7 volte alla settimana (il 55,9% delle femmine e il 48,6% dei maschi).
Rispetto a queste osservazioni, gli Autori tengono comunque a sottolineare che, da un lato, l’aumento ponderale in chi salta abitualmente il primo pasto della giornata potrebbe dipendere da un apporto energetico eccessivo nelle ore seguenti della mattina, per compensare il senso di fame e che, dall’altro, non si può escludere l’ipotesi di una causalità inversa, secondo la quale soggetti già in sovrappeso cercherebbero di contrastare i chili in più evitando la prima colazione.

Consumo dei pasti in famiglia. Il documento ESPGHAN conferma che il consumo dei pasti in un contesto familiare è fortemente protettivo nei confronti dello sviluppo di sovrappeso/obesità, ma che questo effetto si esaurisce con l’età.
Viene sottolineata anche la differenza tra la situazione nel Nord Europa e nei paesi del Sud o Est europeo: in questi ultimi, infatti, consumare i pasti principali in famiglia (in genere prima colazione e cena) mantiene la sua valenza protettiva anche se c’è l’abitudine di guardare la TV durante il pasto.
Per quanto riguarda le porzioni, vale la pena di segnalare alcune osservazioni: insegnare a focalizzare l’attenzione su elementi soggettivi come il senso di “stomaco pieno” si dimostra vincente anche in bambini di soli 4 anni, perché stimola la capacità di autocontrollo delle quantità di cibo consumate.
Ancora: servire porzioni consistenti di vegetali aiuta spesso il bambino a consumarne di più.
Tutte queste osservazioni non possono prescindere dalla palatabilità del cibo offerto al bambino e quindi dal suo grado di accettazione: le porzioni di cibi particolarmente graditi devono essere sempre calibrate, per evitare che il bambino ecceda nel consumo.

Frequenza dei pasti, composizione, porzioni

In generale, una maggiore frequenza dei pasti, fino a 5 al giorno, e quindi un maggior frazionamento dell’apporto calorico, si associa con un minor rischio di obesità infantile.
Ai tre pasti principali (colazione, pranzo e cena) si aggiungono quindi due momenti di consumo di una quantità ridotta di alimenti e bevande: tra la prima colazione e il pranzo (spuntino) e tra il pranzo e la cena (merenda), per evitare di arrivare troppo affamati al pasto successivo. L’associazione con il rischio di sovrappeso/obesità diventa positiva per una frequenza dei pasti maggiore (6 o più).
Un altro fattore che si ritiene correlato con l’eccesso ponderale nei più giovani, soprattutto al crescere dell’età, è il consumo di cibo da fast food, e quindi di alimenti preconfezionati e pronti al consumo. Un’associazione con l’obesità è stata rilevata per esempio anche con la disponibilità di fast food soprattutto nel percorso da scuola a casa.
Gli studi più recenti evidenziano tuttavia il ruolo della dimensione delle porzioni e della qualità nutrizionale degli alimenti utilizzati come fuoripasto nella relazione con l’obesità.

Sedentarietà e attività fisica

L’OMS raccomanda che tutti i bambini e gli adolescenti fino a 17 anni pratichino quotidianamente attività fisica di intensità moderata-vigorosa e per almeno 60 minuti. Una raccomandazione che è basata su ricerche non solo osservazionali, ma anche di intervento.
In una coorte di undicenni europei, si è osservato un migliore controllo ponderale nei ragazzi che aggiungevano 15-20 minuti di attività fisica esclusivamente vigorosa alle raccomandazioni dell’OMS; a riprova, il BMI era comunque maggiore tra coloro che, pur impegnandosi ogni giorno secondo le indicazioni dell’OMS, avevano poi trascorso più tempo in attività sedentarie.
Per questo motivo, l’inattività è considerata un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell’obesità infantile e, insieme all’attività fisica, gioca il ruolo chiave nel bilancio della spesa energetica, più ancora dell’alimentazione, o della regolarità del sonno.
Gli adolescenti sono tendenzialmente più sedentari rispetto ai bambini, ma la sedentarietà come fattore di rischio di sovrappeso/obesità è stata studiata anche nella prima infanzia, considerando un comportamento paradigmatico, com’è guardare la TV. Già a 3-5 anni, trascorrere davanti al teleschermo almeno 2 ore al giorno rispetto a nessuna aumenta del 16% il rischio di sovrappeso/obesità a 5 e a 10 anni, che sale al 61% se le ore quotidiane davanti alla TV sono più di 4.
Infine, anche l’abitudine di mangiare davanti alla TV è risultata correlata all’aumento del rischio di sovrappeso durante l’infanzia e l’adolescenza.
In conclusione, il documento ESPGHAN ribadisce la complessità dello sviluppo dell’obesità nei bambini e negli adolescenti e conferma la necessità di un approccio integrato da più componenti. La prevenzione, per risultare il più possibile efficace, deve però partire da una base solida e non derogabile, qual è la guida e l’esempio di un corretto comportamento alimentare da parte dei genitori.

Pre e probiotici

Il ruolo dell’asse intestino-cervello nella modulazione del peso è ormai accertato. Infatti, il microbiota intestinale, da una parte è coinvolto nel processo di assorbimento e utilizzo dell’energia assunta con gli alimenti e dall’altra partecipa alla regolazione dell’assunzione di cibo influenzando, mediante gli ormoni prodotti a livello intestinale, le aree cerebrali responsabili del comportamento alimentare. Nei bambini obesi, così come già accertato negli adulti, aumenta il rapporto tra i ceppi Firmicutes/Bacteroidetes rilevati nelle feci e, contemporaneamente, si riducono numerosità e diversità dei ceppi presenti a livello intestinale rispetto ai coetanei normopeso.
La ricerca ha quindi valutato strategie alternative alle modificazioni comportamentali, come la supplementazione con diversi ceppi probiotici o prebiotici, con l’obiettivo di modulare il microbiota intestinale e prevenire l’obesità. I risultati però non sono ancora tali da poter definire una linea d’intervento omogenea e condivisa.

Conclusioni

Le conclusioni del rapporto ESPGHAN sulla prevenzione di sovrappeso e obesità nell’infanzia e nell’adolescenza sono molto articolate e, per questo, sono suddivise in paragrafi.

Nei primi due anni di vita

• L’allattamento materno deve essere promosso e sostenuto il più a lungo possibile e comunque mantenuto per almeno 4-6 mesi. 
• L’apporto proteico dovrebbe essere sempre calibrato, soprattutto durante l’introduzione della nutrizione complementare (un tempo nota come “svezzamento”). 
• L’assunzione di latte a ridotto contenuto di grassi non risulta utile per la prevenzione di sovrappeso e obesità.

Oltre i primi due anni di vita

• I pediatri e i nutrizionisti raccomandano di seguire i principi della dieta mediterranea nello sviluppo delle abitudini alimentari del bambino/adolescente.
• In questo contesto, si raccomanda una ridotta assunzione di bevande zuccherate, abituando il bambino (e incoraggiando l’adolescente) a scegliere l’acqua ai pasti e per soddisfare il senso di sete durante la giornata.
• I dati raccolti finora non permettono di sostenere l’utilità della somministrazione di probiotici, prebiotici e simbiotici in queste fasce d’età per concorrere alla prevenzione dell’obesità.
• Bambini e adolescenti dovrebbero essere incoraggiati al consumo regolare della prima colazione. I pasti in famiglia, soprattutto la cena, dovrebbero essere la regola per almeno 5 sere a settimana e in particolare per gli adolescenti.
• L’apporto energetico quotidiano, adeguato all’età, dovrebbe essere suddiviso in almeno 5 occasioni di consumo, promuovendo la scelta di frutta e verdura per i due snack di metà mattina e metà pomeriggio.
• L’esempio dei genitori è indispensabile per promuovere abitudini alimentari corrette anche nella prole.
• I bambini dai 3 anni in poi e gli adolescenti dovrebbero poter sostenere almeno 60 minuti al giorno di attività fisica moderata-vigorosa, limitando la sedentarietà (tempo speso davanti al computer/tablet/cellulari/TV) ed evitando TV, cellulari, tablet durante il pasto.

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