AP&B Alimentazione Prevenzione & Benessere n. 6 - 2021

Si stima che nel mondo ci siano circa 985 milioni di donne che hanno 50 o più anni. Questo dato, da solo, giustifica l’attenzione riguardo alla loro salute: l’avvento della menopausa, che è una delle tappe fisiologiche della vita, porta con sé alcune problematiche¹.
Le malattie cardiovascolari, l’osteoporosi, l’obesità, la sindrome metabolica e il declino cognitivo sono infatti le condizioni croniche alle quali è maggiormente esposta la donna in questa fase della vita. In particolare, con l’avvento della menopausa cambia innanzitutto la composizione corporea: la massa grassa tende ad aumentare in percentuale e si accumula in zone del corpo diverse rispetto all’età fertile, tendendo a conferire al corpo della donna una forma più androgina, con maggior deposizione di grasso addominale.
Si possono inoltre avere alterazione del profilo lipidico in senso peggiorativo e l’aumento dei livelli di alcuni marcatori di rischio cardiovascolare, mentre la massa ossea può andare incontro a rarefazione provocando osteoporosi².
Alla luce delle attuali conoscenze scientifiche, però, si può invecchiare meglio mettendo in atto utili strategie di prevenzione. I passi avanti in questa direzione sono sotto gli occhi di tutti e testimoniati dall’allungarsi della vita media e dal fatto che i settanta-ottantenni di oggi, in molti casi, conducono una vita sana e attiva che i nostri nonni di pari età non si sarebbero neanche potuti immaginare.
Le abitudini alimentari giocano un ruolo fondamentale tra i vari aspetti di promozione della salute e di adattamento ai cambiamenti che si verificano in menopausa, perché hanno un impatto sia sulla longevità che sulla qualità della vita, e possono essere modificate.

Che cosa è la menopausa

La menopausa è un evento fisiologico nella vita di una donna, che in Italia ha luogo in media attorno ai 51 anni di età, caratterizzato dalla cessazione del ciclo mestruale spontaneo, che si verifica quando si esaurisce la riserva ovarica di follicoli.  
È caratterizzata da un calo degli ormoni femminili estrogeni e del progesterone e dal conseguente innalzamento delle gonadotropine ipofisarie, che cercano di ripristinare la situazione ormonale pre-menopausale.  In particolare, il calo di estradiolo è il principale responsabile dei sintomi vasomotori (le tipiche vampate di calore), ma anche dell’atrofia uro-genitale, della perdita di massa ossea e dell’aumento del rischio cardiovascolare e metabolico. L’impatto dell’ipoestrogenismo post-menopausale sulla salute della donna può durare anche decenni, ossia un periodo molto superiore a quello in cui i sintomi più fastidiosi si manifestano in modo tangibile.

Profilo lipidico e rischio cardiovascolare

Dal climaterio in poi possono comparire una serie di alterazioni del profilo lipidico e metabolico dovute alle variazioni ormonali in atto, che si manifestano soprattutto con un aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL) e dei trigliceridi (TG) e una riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL).
Il peggioramento del profilo lipidico si accompagna a variazioni della percentuale corporea di massa grassa, che tende ad aumentare, e di massa magra, che tende invece a diminuire, ma anche del metabolismo degli acidi grassi e di vari aspetti del metabolismo energetico, come il dispendio calorico basale. Se si mantengono le abitudini consuete è quindi facile andare incontro a sovrappeso e obesità e a un aumento del rischio cardiovascolare.
Le alterazioni del metabolismo lipidico e una eccessiva adiposità giocano un ruolo chiave nella sintesi di acidi grassi, adipochine, citochine pro-infiammatorie e specie reattive dell’ossigeno: tutti fattori determinanti nell’insorgenza di insulinoresistenza, adiposità viscerale e dislipidemia.
Raccomandazioni dietetiche per tenere sotto controllo metabolismo lipidico e peso in menopausa emergono da una review pubblicata sulla rivista Nutrients nel gennaio del 2020³. Gli autori si sono focalizzati sull’apporto di vitamina D, di acidi grassi della serie omega-3 e di alcuni composti ad attività antiossidante. L’attenzione deve innanzitutto essere rivolta all’alimentazione e alla scelta degli alimenti sui quali basare la propria dieta, prima di valutare la possibilità di intervenire con integratori o farmaci. Le linee guida per l’alimentazione in menopausa includono le raccomandazioni sintetizzate in Tabella 1.
Molte donne sono preoccupate che l’assunzione di prodotti caseari ad alto contenuto di grassi, necessaria per raggiungere il fabbisogno quotidiano di calcio, possa far aumentare il peso corporeo e il colesterolo LDL ematico, andando così a incrementare il rischio cardiovascolare. Una buona soluzione può essere la scelta di prodotti magri, a ridotto contenuto di grassi (scremati o parzialmente scremati); è utile poi saper riconoscere le altre fonti alimentari di calcio al di là dei latticini. In ogni caso, l’effetto di questi ultimi in particolare sul rischio di infarto sembrerebbe assente (o, secondo alcune fonti, addirittura protettivo); sarebbe pertanto forse opportuno abbandonare preoccupazioni ormai superate e assumere un atteggiamento più evidence based al proposito⁴.

Quali nutrienti per la salute delle ossa

La perdita di calcio a livello delle ossa incomincia già a partire dai 35 anni, anche se lentamente, e aumenta, parallelamente al rischio di osteoporosi, con il calo di estrogeni tipico della menopausa. La menopausa, infatti, rappresenta il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di osteoporosi nelle donne dai 50 anni in su: una donna su tre in menopausa ne è affetta.
Questa condizione porta progressivamente a fragilità ossea, con aumento del rischio di fratture, alta morbilità e mortalità ed elevati costi sanitari correlati. Basti pensare che per le donne in menopausa il rischio di fratture dovute a osteoporosi supera il rischio di sviluppare un tumore al seno.
La terapia ormonale sostitutiva non è l’unico intervento di prevenzione possibile; esistono approcci di stile di vita e nutrizionali molto efficaci. Smettere di fumare, svolgere regolarmente attività fisica e moderare il consumo bevande alcoliche sono utili in tal senso.
Tra i fattori nutrizionali, quelli maggiormente coinvolti nella promozione della salute dell’osso sono le proteine, il calcio, la vitamina D, ma anche il potassio, il fosforo e altri micronutrienti.
Il 50% del volume e un terzo della massa dell’osso sono costituiti da proteine, che non solo forniscono la matrice strutturale all’osso stesso, ma sono anche in grado di ottimizzare i livelli di IGF-1, l’ormone che stimola la crescita e che aumenta l’assorbimento di calcio e fosforo da parte dell’intestino tramite la sintesi di calcitriolo e il riassorbimento di fosfato a livello renale.
Le Linee guida europee per la diagnosi e la gestione dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa raccomandano dai 50 anni in poi un introito giornaliero di almeno 1.000 mg di calcio, 800 UI di vitamina D, 1 g di proteine per chilo di peso corporeo, facendo al tempo stesso attenzione a non eccedere con gli alcolici, il cui consumo deve rimanere moderato. Per raggiungere questi obiettivi è opportuno adottare una dieta ricca di latticini (latte, yogurt, formaggi), compresi i prodotti fortificati con calcio e vitamina D (in Italia soprattutto yogurt e latte)².
Per quanto riguarda specificamente la vitamina D, un limite può essere rappresentato dal fatto che la sintesi endogena è insufficiente anche nelle popolazioni che vivono in aree geografiche soleggiate per buona parte dell’anno, come il bacino del Mediterraneo, a causa di diversi fattori, come la scarsa esposizione ai raggi solari, l’uso di creme a schermatura totale, la pigmentazione cutanea, l’eccesso ponderale.
Il contributo della dieta ai livelli di vitamina D circolanti è limitato, a causa del contenuto modesto della vitamina stessa negli alimenti, in assenza di fortificazione (Tabella 2). La carenza di calcio e vitamina D, cruciali per la salute delle ossa, è molto diffusa in tutta Europa.
Un’indagine eseguita su 1.200 persone dalla International Osteoporosis Foundation (IOF) ha rilevato che il 60% delle donne partecipanti erano consapevoli della probabilità di andare incontro a osteoporosi nel corso della vita e che il 99% di tutti gli intervistati, sia uomini che donne, comprendeva l’importanza del calcio, in particolare apportato dai prodotti caseari, per mantenere le ossa in buona salute. Diversa è risultata invece la consapevolezza riguardo al ruolo benefico dell’assunzione di vitamina D e proteine (registrata nel 65 e 59% dei casi, rispettivamente). Il 60% delle persone non sapeva identificare le fonti alimentari di vitamina D e solo una piccola percentuale dimostrava di voler adottare strategie preventive per la salute dell’osso⁴.
Per questo motivo gli autori di una review pubblicata su Women’s health ribadiscono l’importanza dell’organizzazione e promozione di iniziative di educazione sanitaria mirate ad aumentare la consapevolezza circa i rischi dell’osteoporosi già dall’infanzia e dall’adolescenza⁴.

L’apparato scheletrico

L’apparato scheletrico comincia a svilupparsi prima della nascita e continua a crescere in dimensioni, forza e densità fino alla fine della seconda decade di vita, momento in cui viene raggiunto il picco di massa ossea.
I cambiamenti, in seguito, sono minimi fino all’avvento della menopausa, e cioè della fase della vita nella quale al brusco calo di estrogeni corrisponde l’aumento del meccanismo di ricambio osseo (il cosiddetto turnover), con perdita di massa ossea e produzione di micro-alterazioni strutturali.
La perdita di massa ossea è più elevata nei primi anni della menopausa (quando può raggiungere il 2-3% per anno), ma continua anche negli anni seguenti (0,5-1%)⁴. Anche se il picco di massa ossea dipende per il 60-80% da fattori genetici, l’alimentazione adeguata nell’infanzia e nell’adolescenza rimane fondamentale perché lo stesso picco di massa ossea sia più alto possibile, fungendo da riserva per il futuro.

Dieta mediterranea anche in menopausa

In letteratura sono disponibili diverse review in tema di alimentazione e menopausa, che in molti casi si focalizzano sulla dieta mediterranea, come modello alimentare particolarmente benefico per l’organismo, che può essere seguito a lungo nel tempo, con effetti positivi sia per le persone sane, sia per chi ha problemi di sovrappeso o obesità, che dovrà quindi impostare le quantità degli alimenti che compongono la dieta in modo da ottenere un apporto calorico ridotto rispetto al fabbisogno individuale.
Da una revisione narrativa, in particolare, che riassume le evidenze scientifiche circa gli effetti favorevoli dell’alimentazione sulla composizione corporea in menopausa, emerge come una dieta povera in grassi e ricca di frutta e verdura possa essere utile allo scopo⁵. Anche nelle donne in menopausa i benefici della dieta mediterranea sono attribuibili all’apporto di composti biologicamente attivi dotati di proprietà antinfiammatorie e antiossidanti, responsabili del controllo della pressione sanguigna, della riduzione della massa grassa e del miglioramento dei livelli di colesterolo.
Secondo gli autori, questi effetti devono essere però ancora valutati in un arco di tempo più ampio, indagando nello specifico gli effetti sulla prevenzione delle fratture ossee, del diabete e dell’ischemia coronarica⁵.
Anche il documento di consenso della società europea della menopausa e dell’andropausa (European Menopause and Andropause Society - EMAS) indica la dieta mediterranea come modello alimentare ottimale da dottare a livello globale¹.
Gli esperti non ne delineano la composizione precisa, ma definiscono alcuni tratti tipici: presenza di olio di oliva come grasso principale, prevalenza di verdura, frutta, cereali, frutta secca, consumo moderato di pesce e pollame, e modesto di carne rossa, processata (es. salumi) e dolci; assunzione di vino ai pasti con moderazione. I benefici attesi in menopausa sono gli stessi già osservati in studi condotti in popolazioni diverse, e cioè riduzione dei sintomi vasomotori, dei fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione, colesterolemia e glicemia, e miglioramento dell’umore e dei sintomi della depressione. L’adesione a lungo termine può ridurre il rischio di episodi cardiovascolari e la mortalità correlata; aumentare la densità ossea; prevenire il declino cognitivo e ridurre il rischio di insorgenza di tumore al seno e di mortalità per tutte le cause¹.
Una relazione diretta è stata osservata anche tra l’aderenza alla dieta mediterranea e la riduzione del rischio di andare incontro a sovrappeso o obesità in menopausa.

L’esercizio fisico per contrastare obesità e perdita di massa magra

Durante la menopausa la riduzione della massa muscolare e del dispendio energetico coincide con la diminuzione del fabbisogno calorico. È necessario quindi contenere l’apporto di energia per evitare l’eccesso ponderale. Allo stesso tempo è utile aumentare l’attività fisica di resistenza, di moderata intensità (Tabella 3) e fare ginnastica utilizzando piccoli pesi, per mantenere efficiente il tessuto muscolare e costruirne di nuovo. Mezz’ora di camminata veloce ogni giorno può essere sufficiente; la perdita teorica di peso che ne deriva è di 7 chili in un anno, con la conseguente riduzione del rischio cardiovascolare.
Lo confermano gli studi controllati e prospettici che hanno indagato gli effetti di interventi dietetici e dell’esercizio fisico, considerati singolarmente o in associazione, sulla perdita di peso nelle donne in peri- o post-menopausa, che sono stati oggetto di una revisione sistematica con metanalisi⁶.
La combinazione dei due approcci, dieta più esercizio fisico, ha prodotto risultati sinergici e complessivamente migliori su tutti gli outcome considerati (peso, BMI, circonferenza vita, massa grassa e massa magra) rispetto alla sola dieta.
L’aumento di peso è un fenomeno comune in menopausa. Sovrappeso e obesità contribuiscono ad aumentare il rischio cardiovascolare, soprattutto tramite meccanismi che coinvolgono l’infiammazione di basso grado.

Alimentazione ed età d’insorgenza della menopausa

L’età alla quale una donna entra in menopausa è importante, perché la menopausa stessa influenza non solo lo stato riproduttivo, ma anche la salute in generale. La menopausa precoce sembra comportare un maggiore rischio di sviluppo di diabete ne di patologie cardiovascolari e neurologiche, mentre una menopausa tardiva si assocerebbe a una più elevata incidenza di tumori ormono-correlati.
La riserva ovarica, caratterizzata da quantità e qualità dei follicoli ovarici, dipende dall’età oltre che da fattori genetici e ambientali; i meccanismi che inducono l’atrofia follicolare comprendono d’altra parte lo stress ossidativo e lo stato infiammatorio, processi che possono essere modulati da fattori nutrizionali. In generale, per esempio, il consumo di proteine vegetali, ma anche di latte e derivati a ridotto contenuto di grassi (scremato o parzialmente scremato), è risultato associato a un minor rischio di menopausa precoce^7,8.
Correlazioni protettive con indicatori di riserva ovarica sono state descritte per le concentrazioni circolanti di vitamina D, per i livelli di assunzione di soia e derivati, fibra e minerali come lo zinco e il rame.
Nell’insieme gli studi sono tuttavia eterogenei e i dati non sufficientemente solidi e coerenti per trarre, a oggi, delle conclusioni definitive⁹. Tuttavia questa linea di ricerca è promettente e merita ulteriori indagini utilizzando markers specifici e tecniche diagnostiche non invasive.

Conclusioni

• Modificare lo stile di vita in menopausa contribuisce a ridurre la sintomatologia menopausale, oltre a mantenere le ossa in salute e a diminuire il rischio cardiovascolare a lungo termine.
• L’alimentazione può influenzare la riserva ovarica e l’età di insorgenza della menopausa. In base alle evidenze disponibili una dieta di tipo mediterraneo, che comprenda 5 porzioni di frutta e verdura di varietà diverse, cereali soprattutto integrali, frutta secca non salata (noci, mandorle, nocciole, pinoli, …) e legumi come fonte di proteine vegetali, rappresenta il modello di riferimento anche per la donna in menopausa.
• Si raccomanda la moderazione per alcol e caffeina che, se consumati in eccesso, possono favorire le vampate di calore.
• In questa fase della vita 2 o 3 porzioni al giorno di alimenti ricchi di calcio, come i latticini, l’assunzione di cibi ricchi di vitamina D (e nel caso in cui il medico lo ritenga opportuno, di un integratore), l’apporto adeguato di proteine, alternando  quelle animali (carne, pesce, uova, formaggi) con quelle vegetali (legumi), assicurano la salute delle ossa.
• Poiché il picco di massa ossea, che è cruciale anche per limitare lo sviluppo di osteoporosi nel corso della vita, si raggiunge intorno ai vent’anni, è importante che l’alimentazione sia corretta e adeguata anche nell’infanzia e durante l’adolescenza.
• È fondamentale tenere sotto controllo il peso corporeo, anche con un regime alimentare ipocalorico, se necessario, praticando regolarmente esercizio fisico moderato (es. 30 minuti di passeggiata veloce ogni giorno) e con piccoli pesi in palestra o a casa (es. una bottiglia di acqua o una lattina di pelati possono essere utili soluzioni fai-da-te) due o più volte alla settimana.
• Il profilo lipidico, che tende spesso a peggiorare durante climaterio e menopausa a causa delle variazioni ormonali in atto, va monitorato periodicamente e tenuto sotto controllo. Per ottenere questo risultato è importante sia migliorare la qualità della dieta e sia, quando il medico lo ritenga opportuno, concordare con lui l’uso di integratori o di farmaci.

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